我市启动城乡居民大病保险
城镇居民医保和新农合参保(合)人员高额医疗费用可“二次赔付”最高支付限额分别为不封顶和30万元
讯（桂林晚报记者支荣）作为普通百姓，一旦罹患重大疾病需要支付高额的医疗费用，少则几万元，多则几十万元，甚至上百万元，因病致贫、因病返贫现象时有发生。不过，记者昨日打听到这样一个好消息：12月起，我市正式启动城乡居民大病保险赔付工作。
这意味着，凡参加城镇居民医保、新农合的人员，因大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人自负费用超过一定额度的，还能得到大病医保的“二次赔付”。其中，城镇居民大病保险医疗费用报销额度不设封顶线;新农合大病保险医疗费用报销额度最高支付限额为30万元。
筹资不用个人额外掏钱
“大病保险，简单地说，就是国家从医保基金(新农合基金)中拿出一部分钱，由保险公司去运作，帮助得了大病的居民买单。”目前，自治区已完成2015年城乡居民大病保险招投标工作，中标我市的保险公司为平安养老保险股份有限公司广西分公司。
我市为广西第三批大病医疗保险试点城市，覆盖全市城乡居民的大病保险制度，主要在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，确保全市城镇居民医保、新农合一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%，以切实减轻人民群众大病医疗费用负担。
2015年城镇居民大病保险、新农合大病保险筹资标准均为每人每年28.5元，今后将根据实际情况按年度实行动态调整。
根据市发改委、卫计委、财政局、人社局和民政局出台的《桂林市城乡居民大病保险工作实施方案》(下称方案)，筹资标准每年从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担，也就是说，参加大病保险，参保(合)居民不用自掏腰包。
一般来说，国家规定的医保大致分为三类：职工医保(含灵活就业人员医保)、居民医保和新型农村合作医疗。在这里特别指出的是，大病保险保障对象为全市城镇居民医保、新农合的参保(合)人员，不含职工医保。
医疗费越高报销比例越高
大病保险是对城镇居民医保、新农合补偿后，还需个人负担的、超出大病保险起付线的合理医疗费用给予保障。大病保险起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。
其中，2015年城乡居民大病保险保障起止时间为2015年1月1日至2015年12月31日。值得注意的是，参保(合)人员，因停保(合)、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇终止，则大病保险待遇也随之终止。
市人社局、卫计委有关负责人介绍说，享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，随母亲继续享受新农合大病保险待遇。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自付医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高。
相关部门综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保(合)人员实际缴费人群情况等因素，确定2015年城镇居民、新农合大病保险起付线为8000元;城镇居民大病保险医疗费用报销额度不设封顶线;新农合大病保险医疗费用报销额度设封顶线，最高支付限额为30万元。
例如，我市制定的分段报销比例为：8000元以上，2万元(含2万元)以下的报销比例为50%;2万元—4万元(含4万元)部分的报销比例为60%;4万元—6万元(含6万元)部分的报销比例达70%;6万元以上的部分，报销比例高达80%(新农合30万元封顶)。
举个例子，患者A为城镇居民医保参保人员，因大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人自负费用仍高达4万元。这4万元如何分段报销呢?首先，大病保险起付线为8000元，因此4万元减掉8000元，这剩下的3.2万元可以参与分段报销。第一段8000元—2万元(含2万元)以下的报销比例为50%，3.2万元其中1.2万元属第一段，可按50%报销6000元，剩下的2万元属于第二段内，可按60%报销1.2万元。这样一来，患者A个人自负费用4万元，参与大病保险还可分段报销合计1.8万元。
城镇居民医保、新农合参保(合)人员需转外治疗的，按转外就医管理办法经市或县(区)医疗保险经办机构批准并办理转院手续享受待遇。
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核心提示：12月起，我市正式启动城乡居民大病保险赔付工作。这意味着，凡参加城镇居民医保、新农合的人员，因大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人自负费用超过一定额度的，还能得到大病医保的“二次赔付”。
或有近2万人将受益“二次赔付”
尽管城乡居民参保(合)后，报销比例在不断提高，但在面对一些疾病产生的高额医疗费用时，仍可能导致一些家庭面临灾难性的医疗费支出，除了基本医疗报销外，个人承担十余万甚至几十万元的医疗费用支出，往往让普通家庭不堪重负。
“大病医疗保险则成为了这些人员更为有力的补充。”市卫计委、人社局、医改办相关负责人介绍，基本医疗保险作为基础保障，而大病保险则是在基本医疗保险基础上进一步缓解大病人员经济压力的有效手段。
据介绍，在制定具体实施方案之前，市人社局、市新农合管理中心对我市城镇和农村居民大病保险基础数据进行采集和测算，我市至少有近2万参保人在即将落地的大病医保中获得二次赔付。
目前，市本级城镇居民基本医疗保险的参保人员已达30余万人，而全市新农合的参保人数为380多万人。据粗略测算，市本级城镇居民医疗保险参保人员中至少有1000余人、全市新农合参保人员中至少有1.6万人，将会因为大病医疗保险的实施，个人支付的医疗费用获得更多报销的渠道，城乡参保(合)居民因病致贫、因病返贫现象也将大量减少。
大病保险分两类情况结算
根据方案规定，相关部门还要做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》(桂民发〔2013〕50号)、《桂林市人民政府关于印发桂林市城市居民医疗救助办法(试行)的通知》(市政〔2009〕40号)予以救助。
那么，大病保险结算方式有几种呢?这主要分两类情况进行结算。
第一种情况是，大病保险、医疗救助已实现医院端即时结算服务的：属于大病保险对象个人负担的医疗费用由大病保险对象与定点医疗机构结算;属于大病保险负担的合规医疗费用，由商业保险机构与定点医疗机构结算;属于医疗救助负担的医疗费用，由县(区)民政部门与定点医疗机构结算。
第二种情况是，大病保险、医疗救助未实现医院端即时结算服务的：大病保险对象单次住院合规的个人自负费用超过起付线的，以及单次住院合规的个人自负费用未超过起付线但年内经多次住院个人自负费用累计超过起付线的，由参保人主动向商业保险机构提出报销申请，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费用。属于医疗救助负担的医疗费用，由参保(合)人员向县(区)民政部门申请给予医疗救助。
据有关部门负责人介绍说，根据与商业保险公司签订的合同要求，次年3月底前完成对上年度所有大病保险案例的费用结算工作，也就是说，2015年度的大病保险12月启动，将在2016年3月前完成赔付工作。
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城镇居民医疗保险针对哪些人群
针对具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的人员，具体包括：
(一)18周岁以上(含18周岁)的非从业居民;
(二)未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿、学龄前儿童、中小学阶段学生;
(三)已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系，未办理医疗保险关系续接的人员。
城镇职工医保也有大额医疗救助
市人社部门有关负责人介绍说，城镇职工医保也享有大额医疗救助政策。大额医疗救助是桂林市职工医疗保险的补充，参加职工医疗保险的用人单位和参保人应同时参加大额医疗救助，由参保人员按年度缴纳36元/人。大额医疗救助待遇年度最高支付限额为30万元(含个人自付比例负担部分)，超出大额医疗救助待遇年度最高支付限额的部分，全部由参保人自行承担。参保人在停保期间，不享受大额医疗救助待遇。大额医疗救助资金的结算于次年的一季度完成。
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