【中医师承指导老师申请表】

尊敬的审核人员：

我是（您的姓名），目前担任（您的职位，中医师、中医学徒等）一职，在此，我郑重提交我的《中医师承指导老师申请表》，以申请成为贵院或相关机构的中医师传承指导老师。

一、基本信息

1、姓名：_________________

2、性别：_________________________

3、出生年月：_________________________

4、学历背景：_________________________

5、职称：_________________________

6、工作单位：（填写您所在单位的名称）

7、联系电话：（填写您的联系电话）

8、电子邮箱：（填写您的电子邮箱地址）

9、通讯地址：（填写您的通讯地址）

二、个人经历

1、自述：请简要介绍您在中医领域的学习、工作经历，以及您对中医传承的理解和承诺。

2、成就：（如有，请列出您在中医领域取得的成就，如发表的论文、获得的奖项、参与的重要项目等）。

三、师承意愿与目标

1、师承意愿：（说明您选择成为指导老师的原因和动机）

2、师承目标：（明确您希望在师承过程中达到的目标，如提高临床技能、深化理论知识、传承中医文化等）

3、计划与措施：（描述您为实现师承目标所制定的计划和措施）

四、专业能力与经验

1、专业技能：（列举您在中医领域掌握的主要技能，如针灸、推拿、中药学等）

2、工作经验：（简述您在中医临床工作中积累的经验和案例，如有，请提供具体信息）

3、教学经验：（如有，请提供您在教学方面的经验和成果，如指导学生、参与培训等）

4、学术成果：（如有，请提供您在中医领域发表的学术论文、著作等）

五、师承条件与要求

1、年龄要求：（根据贵机构的要求，填写您愿意接受的最小年龄限制）

2、资格要求：（根据您的实际情况，填写您愿意接受的最低资格水平，如执业医师资格、相关专业学历等）

3、教学要求：（根据贵机构的要求，填写您愿意接受的教学任务和职责范围）

六、其他需要说明的情况

1、（如有，请提供您希望在申请表中补充的其他内容）

请您认真阅读并填写此申请表，如有疑问或需要进一步了解的信息，请随时与我们联系，我们期待您的积极回应，并感谢您对中医药事业的贡献。

此致

敬礼！

申请人：___________________________

日期：____年____月____日