中医师承临床医案纸

病例信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：企业职员

主诉：

近两个月来，患者经常感到胃部不适，食欲不振，且伴有轻微腹胀和恶心，有时伴有轻微腹泻，大便呈稀状。

现病史：

患者自述这些症状在工作日较为严重，而在休息日则有所缓解，他注意到，每当工作压力增大时，症状会加剧，患者提到近期有饮酒的不良习惯，但否认吸烟。

既往史：

患者无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，家族中有高血压病史，母亲曾患过胃溃疡。

个人史：

患者平时生活规律，作息时间正常，饮食以清淡为主，偶尔外出就餐。

体格检查：

体温36.5℃，脉搏72次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80 mmHg，腹部平坦，未触及明显肿块或压痛，肠鸣音活跃。

辅助检查：

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等常规检查均未见异常，胃镜检查显示胃黏膜轻度炎症，幽门螺杆菌检测为阳性。

诊断：

初步诊断为功能性消化不良。

辨证分析：

根据患者的临床表现和检查结果，结合中医理论，该患者属于“脾胃虚弱”证型，其病机主要为脾胃功能失调，气血生化不足，导致胃肠运化失常，由于工作压力大，情绪不稳定，也可能导致肝气郁结，进而影响脾胃功能。

治法与方药：

1、健脾益气：选用四君子汤加减，以党参、白术、茯苓、甘草为主，以增强脾胃运化功能。

2、疏肝理气：加用柴胡、香附、川芎等药物，以疏肝解郁，调和肝脾。

3、养阴益胃：考虑患者存在幽门螺杆菌感染，可加入黄连、黄芩等药物，以清热解毒，养阴护胃。

4、调理肠道：适当加入山楂、莱菔子等消食导滞之品，以改善消化功能。

治疗方案：

1、 每日口服四君子汤颗粒剂，早晚各一次，连续服用一个月。

2、 每周进行一次中药熏蒸治疗，以温阳健脾，促进气血运行。

3、 饮食上应避免油腻、辛辣、生冷食物，多食用易消化、富含营养的食物，如瘦肉、蔬菜、水果等。

4、 调整生活习惯，保持规律作息，适当进行体育锻炼，以增强体质。

5、 减轻工作压力，保持良好的心态，避免过度疲劳。

随访计划：

1、 治疗后一个月进行复诊，评估疗效。

2、 若症状有所改善，继续按原方案进行治疗；若症状无明显改善或加重，需及时调整治疗方案。

3、 定期进行胃镜检查，监测病情变化。

注意事项：

1、 患者在治疗期间应严格遵循医嘱，按时服药，不可随意更改剂量或停药。

2、 饮食宜清淡，避免过度劳累和情绪波动。

3、 如出现不良反应或症状恶化，应及时就诊。

为一份简单的中医师承临床医案纸示例，在实际临床工作中，医生会根据患者的具体病情进行详细的诊断和治疗规划。