医疗救助即时结算推开5年 服务范围收缩到特困人员
“即时救助”的方便之门为何越开越小?
溶江镇季大爷在兴安县先享受到了即时结算的便利。讯（桂林晚报记者吴思思 文/摄）上月末，兴安县启动了城乡医疗救助“一站式”即时结算服务工作，至此，桂林各县区已经全面开通了医疗救助的即时结算。
然而，随着即时结算服务在各县逐步推开，它的覆盖范围却在2015年时发生了一次大的紧缩，其影响一直持续至今。各县纷纷将服务范围收缩到数量较少的特困人员群体，低保户开始无缘此项服务。为何会发生这样的情况?其背后又反映了哪些亟需解决的难题?
不用事后申请很方便
城乡医疗救助制度自实施以来，主要帮助对象就是城乡低保、特困人员中因病而无经济能力治疗或者因病导致经济困难人员。此项制度与大病医保、居民医保、新农合政策一起，解决了困难群众大部分的治疗费用问题，而即时结算相比原来的事后申请方式，使得救助资金更快到位，也更加符合城乡医疗救助的“初心”。
刚刚开始实行即时结算服务的兴安县，目前为止有两位老人已经享受到了这项服务的便利，溶江镇67岁的季江漠老人就是其中之一。
季大爷早年间患了冠心病，后来做了心脏搭桥手术，还伴有慢性支气管炎，隔段时间就要去医院复查。“去年住了5次院，今年算下来已经三次了。”季大爷说，每次治疗费用都在两千元到三千元左右，去除医保和新农合承担外，他还能享受医疗救助资金，这笔资金以前需要先行垫付，事后再申请。“一般都得等上三个多月才下发。”
而最近一次住院，季大爷结算时只需支付46.7元，“住了9天院，一共花了2633元。如果按以前的方式，扣除医保和新农合外我还需要垫付600多元，但是这次医院就直接结算了，不需要我再去申请救助。”季大爷说。
“实行即时结算后，只要被救助对象家庭和个人信息进入电脑相关管理系统，救助对象看病时，医院将直接为其垫付限额内的医疗救助款项，之后再与民政局结算。”兴安县民政局副局长韦俞全说，“这就免去了困难群众很多工夫和顾忌。”
紧缩的服务范围
早在2012年，桂林市就引入了医疗救助的即时结算服务，也是广西最先推行的城市。此后，即时结算开始在各县推行。但是到现在，即时结算服务却面临服务对象范围缩小的尴尬。
在2012年4月1日开始实施的《广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法》中，规定了医疗救助的范围为城市和农村居民最低生活保障对象，即低保户;农村五保供养对象，即现在的特困人员;以及城乡低收入家庭重病患者。
“县里面是2013年下半年开展即时服务项目，在最开始的时候，除了低收入家庭因为判定不明确没有开展外，低保户和五保户都能同时享有这项服务的。”永福县城市居民最低生活保障所所长秦艳琼表示，“从2015年开始，这项服务就只针对县里面2000多户五保户了，低保户又回到了事后申请方式。”
按照传统的事后申请，符合救助条件的困难群众需要凭医疗机构开具的发票进行报账，从个人提出申请到领表、盖章、复印病历资料，需要在医院、新农合中心、乡镇民政办之间往返好几趟，而申请后也需要等到救助金按程序发放，方便程度自然比不上即时结算。
这样的“倒退”变动不仅仅在永福，记者从民政局了解到，2015年时，几乎所有开通了即时服务的县区，都将即时结算服务的范围做了一次紧缩。而此次新开通即时结算服务的兴安，也将服务范围限定在了特困人员中。
巨大的资金缺口
根据相关统计，截至3月底，桂林市低保对象达26.88万人，而特困对象为2.99万人。即时服务的范围紧缩，将医疗救助对象的大部分拒之门外。为何会出现这种转变?
“简单地说，就是资金不够了。”秦艳琼表示，“开通即时结算之前，医疗救助资金有大量结余。但是到2014年，即时结算服务步上正轨后，全年保障低保户和五保户的医疗救助款就用掉了一千二百多万元，导致出现了大的资金缺口。”
据市民政局统计，在2014年底，市内医疗救助资金尚结余308万元，但是到2015年底，就出现了1070万元的缺口，救助投入可见一斑。
“各县区都出现了大的资金缺口，2015年才开始紧缩即时结算服务范围。并不是说低保户不能享受医疗救助了，只是因为每年医疗救助金是分两批拨付的，事后申请能让救助发放有一定的缓冲时间。困难群众垫付的钱，还要等来年的资金到位再下发。”韦俞全说，“如果与医院的欠款金额过大，可能会给医院带来经营问题，这也是各县停掉低保户即时结算的原因。”
然而，尽管收缩了范围，但是医疗救助资金缺口仍然存在，到2016年底，全市缺口数额仍有441万元。相比之下，拨付金额却没有相应增加，据了解，2015年拨付的医疗救助资金为10102万元，2016年拨付8604万元，今年到目前为止，自治区和市本级拨付额为4856万元。
核心提示：上月末，兴安县启动了城乡医疗救助“一站式”即时结算服务工作，至此，桂林各县区已经全面开通了医疗救助的即时结算。
难以收紧的救助窘境
开通即时结算的服务后，为何会导致救助资金使用出现如此大的变动?
据了解，2013年8月后，医疗救助资金的救助标准和比例都提升了。在2013年发布的《广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法》中，住院医疗救助规定不设起付线，对于城市低保对象中的“三无人员”、五保户按照计入的住院医疗救助费用的100%给予救助，年累计救助最高限额为30000元;城乡低保对象中的重度残疾人按应计入的住院医疗救助费用的95%给予救助，年累计救助最高限额为15000元;其他城乡低保对象按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助，年累计救助最高限额为12000元。
“救助比例和救助限额相对于以前有了很大的一个提升。按照以前的标准，低保户和五保户的救助比例大概是80%和60%。”韦俞全说。他还告诉记者，医疗救助资金筹措主要靠上级转移支付和地方财政配套，就桂林各县的财政状况来说，配套能力整体偏低，难以弥补救助缺口。
此外，在救助资金缺口持续出现的情况下，即时结算带来的便利，却有人“钻空子”。据业内人士透露，在政策刚实行的几年，很多县级医院涌现了大量住院的五保户群体，有的甚至还“管吃管喝”。这样的现象在2015年时就曾引起广泛的重视和报道。
“这两年在各级民政部门监管下，这类现象有所减少，但是有些困难群众以前可能拿药就能治好的小感冒，也会动辄住几天院，导致救助压力确实比较大。”秦艳琼无奈地表示。
监管还需进一步加强
“要解决资金缺口的问题，还是需要进一步加强监管。接下来对于救助的申请，民政这边会尽量核查是否为所需用药、是否存在超额消费等。”韦俞全说，这是相对消极的办法，收效如何还是未知。“民政部门并不是看病的专家，我们只能尽量保证在救助目录的用药，其实对于是否存在金额浪费，也很难鉴定。”
近年来，如何缓解医疗救助资金缺口，已经成为不少业内人士研究的重点。其中，就医疗救助体系的重新完善和搭建，研究者指出可以采取多层次的救助办法，以参合、大病医保为主体，并相应地引入社会慈善救援。此外，稳定的资金筹措增长机制也应该尽快完善。
“不管如何困难，开展即时结算根本上来说还是大势所趋，这也符合政府便民、利民的需求，简化救助流程。”市民政局社会救助科副科长吴继东表示：“民政部门会尽量加强后续配套资金，但是整个救助体系的完善，更迫切需要一个自上而下的改革。”