中医规范化培训报名表

尊敬的培训组织者：

您好！我是一名热爱中医事业、渴望提高自己专业水平的中医药从业者，为了更好地服务于患者，传承和发扬中医药文化，我决定报名参加贵组织的中医规范化培训，在此，我将认真填写以下报名信息，以便您对我的资格进行审核。

1、基本信息

姓名：(请填写您的真实姓名)

性别：男/女

年龄：(请填写您的实际年龄)

籍贯：(请填写您的籍贯)

联系电话：(请填写您的联系电话)

电子邮箱：(请填写您的电子邮箱)

通讯地址：(请填写您的通讯地址)

2、教育背景

毕业院校：(请填写您的毕业院校名称)

所学专业：(请填写您的所学专业名称)

学历层次：(请填写您的学历层次，如本科、硕士等)

毕业时间：(请填写您的毕业时间)

3、工作经历

工作单位：(请填写您的工作单位名称)

职务：(请填写您的职务)

工作年限：(请填写您的工作年限)

从事岗位：(请填写您主要从事的岗位职责)

4、执业情况

执业证书编号：(如有请填写，无此项可不填)

执业地点：(请填写您的执业地点)

执业范围：(请填写您的执业范围，如内科、外科等)

执业年限：(请填写您的执业年限)

5、培训需求与期望

(请在此处详细描述您希望通过本次培训达到的目标，以及您认为自己在哪些方面需要提高，可以包括但不限于以下几个方面：理论知识、临床技能、沟通能力、团队协作等。)

6、其他补充说明

(请在此处填写您认为对本次报名有重要影响的任何信息，如相关荣誉、获得过的病例等。)

请您仔细核对以上信息，确保准确无误，如有任何疑问，请随时与我联系，谢谢！

此致

敬礼！

(请在此处签名)

日期：(请填写报名日期)