中医师承跟师医案记录纸

患者姓名：张三

性别：男

年龄：48岁

初诊日期：XXXX年X月X日

主诉：腰腿疼痛，活动受限，伴有尿频、尿急、夜尿多。

现病史：患者自述近期开始出现腰痛，腰部以下腿部有酸胀感，行走时疼痛加剧，休息后可稍缓解，近一周来，患者发现排尿次数增多，夜尿明显，有时需起床多次才能完成排尿，患者自认为年纪渐长，体力不如从前，遂就诊于中医诊所。

既往史：患者有高血压病史多年，平时服用降压药物控制血压，否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

舌脉象：舌质红，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：腰椎间盘突出症、泌尿系感染。

中医诊断：肾虚腰痛、湿热下注。

治法：补肾壮腰，清热利湿。

处方：

1、中药方剂：独活寄生汤加减。

2、针灸治疗：取肾俞、命门、腰阳关、委中穴。

3、推拿按摩：每日两次，针对腰部和腿部进行轻柔的推拿按摩。

复诊日期：XXXX年X月X日

症状变化：患者自述腰痛有所减轻，但仍感乏力，夜尿次数减少。

调整处方：

1、中药方剂：在原方基础上加入黄芪、党参以增强益气固表之力。

2、针灸治疗：增加足三里、太溪穴的针刺频次，以促进气血循环。

3、推拿按摩：继续进行腰部和腿部的轻柔推拿按摩，并加强膀胱经的调理。

随访记录：

- XXXX年X月X日：患者反映腰痛基本消失，夜晚起夜次数也有所减少，精神状态良好。

- XXXX年X月X日：患者表示体力恢复较快，继续按照医嘱进行日常调理。

【医案小结】

本例患者为中年男性，因长期腰痛伴尿频、尿急等症状就诊，通过详细的询问病史、仔细的望闻问切，结合西医检查与中医辨证，诊断为“肾虚腰痛”及“湿热下注”，治疗方案以补肾壮腰、清热利湿为主，辅以针灸和推拿按摩等手段，取得了良好的治疗效果，随访显示，患者的生活质量得到显著改善，且未再复发，体现了中医治疗的优势和有效性。