【中医师承医案记录笔记本】

患者信息

姓名：李明

性别：男

年龄：45岁

职业：企业职员

初诊日期：XXXX年X月X日

主诉

1、近期工作压力大，经常感到疲劳乏力。

2、睡眠质量下降，多梦易醒。

3、食欲不振，消化不良。

4、腰膝酸软，四肢无力。

病史采集

1、患者自述工作压力大，常加班熬夜，生活作息不规律。

2、患者有长期饮酒的习惯，但近期戒酒。

3、患者曾因胃溃疡接受治疗，但症状时有反复。

4、患者家族中有高血压和糖尿病史。

四诊合参

1、望诊：面色萎黄，舌质淡红，舌苔薄白。

2、闻诊：无特殊气味。

3、问诊：患者自述工作压力大，睡眠不佳，饮食减少。

4、切诊：无特殊脉象。

辨证分析

根据患者的临床表现，结合四诊合参的结果，初步判断为“心脾两虚”证，具体表现为：

1、心气不足，导致心脏功能减退，表现为心悸、失眠等症状。

2、脾气虚弱，影响消化功能，出现食欲不振、消化不良等症状。

3、肾阳亏虚，导致腰膝酸软、四肢无力等症状。

治疗方案

1、调整作息时间，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、增加锻炼，如散步、太极拳等，以增强体质。

3、改善饮食习惯，多吃易消化的食物，少食辛辣刺激性食物。

4、服用中药调理，方剂选用归脾汤加减。

5、定期复查血压、血糖等指标。

随诊安排

1、每周复诊一次，观察病情变化。

2、每月进行一次中医体质辨识。

3、根据病情调整治疗方案。

注意事项

1、患者需严格遵守医嘱，按时服药。

2、保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

3、注意饮食卫生，预防食物中毒。

4、定期进行体检，及时发现并处理潜在问题。

通过本次诊治，患者的症状有所缓解，但仍需要继续坚持治疗和调整生活习惯，希望患者能够早日康复，重获健康的生活。