【中医师承公证书填写范本】

基本信息

姓名：________

性别：___

民族：________

出生年月：________

身份证号码：_______

住址：________

联系电话：________

教育背景

1、学校名称：________

2、专业名称：________

3、毕业时间：________

4、学位/学历：________

工作经历

1、工作单位：________

2、职位：________

3、工作时间：________

4、主要职责：________

专业技能

1、掌握的中医理论知识：________

2、掌握的中医诊疗技能：________

3、掌握的其他相关技能：________

师承关系

1、师承导师姓名：________

2、师承导师职称：________

3、师承导师所在机构：________

4、师承开始时间：________

5、师承结束时间：________

1、学习中医理论：________

2、学习中医诊断技术：________

3、学习中医治疗技术：________

4、学习其他相关技能：________

师承评价

1、师承导师对本人的评价：________

2、师承导师对本人在师承期间的表现评价：________

3、师承导师对本人未来发展潜力的评价：________

个人声明

1、我承诺所提供的信息真实、准确、完整。

2、如有虚假，我愿意承担相应的法律责任。

签名

姓名：________

日期：________