【遵义中医师承考试报名表】

基本信息

1、姓名：_________

2、性别：___（男/女）

3、出生日期：________年____月____日

4、民族：________

5、身份证号：________

6、联系电话：________

7、住址：________

8、电子邮箱：________

9、最高学历：本科

10、专业方向：________

个人简历

1、学习经历：________

2、工作经历：________

3、专业技能：________

4、获奖情况：________

5、培训经历：________

6、自我评价：________

报考信息

1、报考类别：执业助理医师/执业医师

2、考试科目：中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸学、中医内科学、中医外科学等

3、考试时间：________

4、考试地点：________

5、准考证号：________

其他信息

1、是否同意《遵义市中医医师承考试考生诚信承诺书》：是/否

2、是否同意《遵义市中医医师承考试考生健康告知书》：是/否

3、是否同意参加本次考试的体检：是/否

4、是否有特殊需求或注意事项：（请在下方空白处填写，例如需要提前准备的资料、联系方式等）

报名费用

1、报名费：人民币________元

2、汇款账户：________（需提供开户行及账号）

3、汇款方式：银行转账/支付宝/微信支付等

4、汇款时间：________

确认信息

1、确认人：________

2、确认电话：________

3、确认地址：________

4、确认邮戳：________

其他说明

1、如有未尽事宜，请与我校招生办公室联系。

2、本报名表一经填写，不得更改。

3、报名表一式两份，一份交本人，一份交学校招生办公室存档。

仅供参考，实际报名表应根据实际情况进行调整。