中医师承出师考核表

基本信息

1、姓名：____________________

2、性别：_______________

3、出生日期：（年/月/日）

4、民族：____________________

5、学历：____________________

6、职称：____________________

7、执业证书编号：____________________

8、所属机构名称：____________________

9、指导老师姓名：______________________

10、指导老师职称：____________________

11、指导老师执业证书编号：____________________

学习经历

1、学习时间：____________________

2、学习地点：____________________

3、学习方式：____________________

4、学习内容：____________________

5、学习成果：（可填写学习期间掌握的中医理论知识、临床技能、处方能力等具体内容）

实践经历

1、实习单位：____________________

2、实习时间：____________________

3、实习内容：（可详细描述在实习单位的实践经历，如参与门诊、病房工作、跟师学习等）

4、实习评价：（可由实习单位负责人或指导老师填写对实习生的评价）

出师考核

1、理论考核：（可包括中医基础理论、中药学、方剂学等相关知识的笔试或口试）

2、技能考核：（可包括针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医技能操作的考核）

3、临床考核：（可包括实际诊疗过程的观察和评价，如诊断、处方、治疗等）

4、综合评价：（由指导老师根据实习生的整体表现进行综合评估）

其他信息

1、自我评价：（可包括对自身学习态度、专业技能、沟通能力等方面的看法）

2、导师评价：（可包括对实习生在实习期间的表现、进步情况等方面的评价）

3、家长意见：（如有，可由家长填写对实习生的意见和期望）

附件

1、身份证复印件：（用于核实身份）

2、近期免冠照片：（用于出师考核时的身份验证）

3、其他相关证明材料：（如有，可附上）

签名

（实习生签名）：____________________

（指导老师签名）：____________________

（单位或机构盖章）：____________________

仅为模板示例，具体填写时应根据实际情况进行调整和完善。