中医专长医师资格证申表

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：___________

3、出生年月：_____________

4、民族：_____________

5、身份证号：_____________

6、住址：_____________

7、联系电话：_____________

教育背景

1、学历：___________（最高学历）

2、毕业院校及专业：___________

3、毕业时间：_____________

4、进修情况：_____________

工作经历

1、工作单位：___________

2、工作时间：_____________

3、主要职责：_____________

4、主要成就：_____________

专业技能

1、擅长的中医科目：_____________

2、熟练掌握的中医诊疗技术：_____________

3、获得的中医专业资格证书：_____________

4、其他相关技能或证书：_____________

临床经验

1、从事中医临床工作的时间：___________

2、主要治疗的疾病种类：_____________

3、治疗案例数量：_____________

4、患者反馈及评价：_____________

个人陈述

1、对中医专业的理解和热爱：_____________

2、对中医事业的贡献和期望：_____________

3、个人发展规划：_____________

附件

1、学历证明复印件：_____________

2、身份证复印件：_____________

3、近期免冠照片：_____________

4、其他相关证明材料：_____________

注意事项

1、请如实填写所有信息，如有虚假，将取消申请资格。

2、提交的材料应真实有效，如有伪造，将承担法律责任。

3、请在规定时间内完成所有步骤，逾期未交视为放弃。

4、如有疑问，请及时联系相关部门咨询。