【中医师承申请表填写模板】

尊敬的审核人员：

我是______（申请者姓名），性别____，出生日期____，身份证号码____，现居住于______（地址）。

基本信息

1、姓名：______

2、性别：______

3、民族：______

4、出生日期：____年____月____日

5、文化程度：____（高中/中专/大专/本科/硕士及以上）

6、职业：____（如：中医师、中医学徒等）

7、工作单位：____（如：某医院、某诊所等）

8、职务：____（如：中医师、中医学徒等）

9、联系电话：____（填写手机号码）

教育背景

1、学历：____（高中/中专/大专/本科/硕士及以上）

2、专业名称：____

3、毕业院校：____

4、毕业时间：____

5、在校期间主要课程及成绩：____________________

工作经历

1、所在机构：____（如：某医院、某诊所等）

2、工作时间：____年____月____日至____年____月____日

3、主要工作职责：____________________

4、在工作中取得的主要成就：____________________

专业技能与成果

1、掌握的中医理论知识：____________________

2、掌握的中医诊疗技术：____________________

3、发表的学术论文或著作：____________________

4、获得的奖项或荣誉：____________________

5、参与的中医药科研项目：____________________

6、指导的学徒或学生情况：____________________

师承意愿及承诺

1、我志愿接受师傅的指导，学习并传承中医药知识与技能。

2、我承诺遵守师承制度的各项规定，尊重师傅，努力学习，不断提高自己的业务水平。

3、我承诺在师承过程中保持诚实守信，不泄露师傅的医疗机密和患者的隐私信息。

4、我愿意承担师承期间的所有费用，包括但不限于学费、生活费等。

其他需要说明的情况

1、如有特殊情况需要说明，请在此栏填写。

2、签字：____________________

日期：____年____月____日

注：以上信息将严格保密，仅用于师承申请之用。