【确有专长医师证报考表格】

基本信息

姓名：____________________

性别：_________________

出生日期：____________________

身份证号码：____________________

民族：____________________

职业：____________________

联系电话：____________________

学历信息

最高学历：______________________

毕业院校：____________________

所学专业：____________________

毕业年份：____________________

工作经历

工作单位：____________________

工作时间：______________________

主要职责：____________________

主要业绩：____________________

专业技能

1、中医诊断学：____________________

2、中药学：____________________

3、针灸推拿学：____________________

4、西医内科学：____________________

5、西医外科学：____________________

6、西医妇产科学：____________________

7、西医儿科学：____________________

8、西医眼科学：____________________

9、西医耳鼻喉科学：____________________

10、西医口腔科学：____________________

11、西医皮肤病学：____________________

12、西医性病学：____________________

13、西医营养学：____________________

14、西医康复医学：____________________

15、西医麻醉学：____________________

16、西医放射治疗学：____________________

17、西医核医学：____________________

18、西医肿瘤学：____________________

19、西医感染病学：____________________

20、西医精神卫生学：____________________

其他证明材料

1、相关资格证书复印件（如有）：_________________

2、学术论文或科研成果证明：______________________

3、获奖证书复印件：_________________

4、参与培训或进修证明：_________________

5、推荐人或指导老师的联系方式及意见：_________________

报名费用

报名费：_________________元（请填写实际报名费用）

报名方式

报名地址：_________________

联系人：_________________

联系电话：_________________

注意事项

1、请确保所有信息的真实性，如有虚假信息，将取消报名资格。

2、报名时需携带本人身份证原件及复印件。

3、报名后，我们将通过电话或电子邮件通知您考试的具体时间和地点。

4、请关注我们的最新通知，以便及时了解考试相关信息。