【福建中医师承人员报名表】

姓名：____________________

性别：_________________

出生年月：____________________

民族：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

电子邮箱：____________________

通讯地址：____________________

个人基本信息

1、姓名：____________________

2、性别：_________________

3、出生年月：____________________

4、民族：____________________

5、学历：_______________

6、专业方向：_______________

7、毕业院校及专业：____________________

8、最高学位：_________________

9、职称：_________________

10、执业资格证编号：_________________

工作经历

1、工作单位：____________________

2、工作时间：_________________

3、主要职责：____________________

4、业绩或荣誉：____________________

培训经历

1、培训时间：____________________

2、培训地点：____________________

3、培训机构：____________________

4、培训内容：____________________

5、培训效果评价：____________________

自我评价

1、个人特点：____________________

2、专业技能：____________________

3、工作态度：____________________

4、团队合作能力：____________________

5、解决问题能力：____________________

6、创新能力：____________________

7、语言表达与沟通能力：____________________

8、对中医文化的理解和认同：____________________

9、对中医药事业的热情和投入程度：____________________

10、其他需要说明的情况：____________________

推荐人信息

1、推荐人姓名：_________________

2、推荐人职务：_________________

3、联系方式：_______________

4、联系地址：_______________

5、联系电话：_______________

其他需要说明的情况

1、如有其他需要补充的内容，请在此处说明。

2、（请在此处填写）

签名

申请人签名：_________________

日期：_________________

注：以上表格为示例内容，具体报名表应根据实际情况进行调整和完善。