【云南中医师承人员审核表】

基本信息

1、姓名：_____________

2、性别：_____________

3、出生年月：_____________

4、民族：_____________

5、学历：_____________

6、专业方向：_____________

7、工作单位：_____________

8、联系电话：_____________

9、电子邮箱：_____________

10、地址：_____________

师承关系

1、师傅姓名：_____________

2、师傅职称：_____________

3、师傅执业地点：_____________

4、师承时间：_____________

5、师承原因：_____________

6、师承方式：_____________

7、师承内容：_____________

8、师承评价：_____________

个人经历

1、学习经历：_____________

2、工作经历：_____________

3、培训经历：_____________

4、获奖情况：_____________

5、发表文章：_____________

6、参与项目：_____________

7、其他：_____________

技能水平

1、中医基础理论：_____________

2、中医诊断技术：_____________

3、中医治疗技术：_____________

4、中药学知识：_____________

5、针灸推拿技能：_____________

6、其他：_____________

职业道德

1、遵守国家法律法规：_____________

2、恪守职业道德：_____________

3、尊重患者权益：_____________

4、保护患者隐私：_____________

5、维护中医药形象：_____________

6、其他：_____________

自我评价

1、个人优势：_____________

2、个人不足：_____________

3、改进措施：_____________

4、未来规划：_____________

审核意见

1、审核人姓名：_____________

2、审核人职称：_____________

3、审核日期：_____________

4、审核人签字：_____________

5、审核意见：_____________