中医师承关系公证表格

申请人：_______________________________

被申请人：_______________________________

公证事项：中医师承关系公证

公证员姓名：_______________________________

公证书编号：_______________________________

公证书日期：____年__月__日

兹证明，申请人（甲方）与被申请人（乙方）为中医师承关系，双方于____年__月__日在__市__区__路__号__中医诊所进行会谈，并达成以下协议：乙方接受甲方的指导和传授医术，甲方则传授其医术给乙方，以培养其成为中医师，甲乙双方均认可上述事实，并在本公证书出具之日起生效。

甲方（中医师）

姓名：_______________________________

性别：_______________________________

出生日期：____年__月__日

民族：_______________________________

职业：中医师

住址：_______________________________

身份证号码：_______________________________

乙方（继承人）

姓名：_______________________________

性别：_______________________________

出生日期：____年__月__日

民族：_______________________________

职业：中医师

住址：_______________________________

身份证号码：_______________________________

公证事项声明

1、甲方是具有合法执业资格的中医师，乙方是在甲方指导下学习中医师技艺的继承人。

2、甲方已向乙方传授了中医师的医术，并对其技艺进行了指导和传授。

3、甲乙双方均认可上述事实，并对公证事项的真实性、合法性负责。

其他需要说明的情况

1、甲乙双方均已阅读本公证书内容，并对公证事项无异议。

2、本公证书仅对甲乙双方在公证时确认的事实和情况作出证明，不涉及其他任何事项。

3、本公证书自公证之日起生效。

公证员签名：_______________________________

公证机构名称：_______________________________

公证机构地址：_______________________________

公证机构电话：_______________________________

公证机构邮编：_______________________________

公证机构网址：_______________________________

注：本表格仅供参考，具体公证事项应根据实际情况填写，如需公证，请咨询当地公证机构。