【妇科中医师承医案模板】

患者姓名：张女士

年龄：45岁

性别：女

初诊日期：2023年10月1日

主诉：月经不调，经血量多，经期延长。

现病史：患者自述近半年来月经量逐渐增多，经期延长，周期由原来的30天变为60天，伴有腰酸背痛、头晕、乏力等症状，曾就诊于当地医院，诊断为“功能性子宫出血”，给予止血药物治疗，但症状未见明显改善，故来我处求治。

既往史：无特殊疾病史。

家族史：无特殊疾病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，全身皮肤黏膜无异常发现，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

望闻问切：

1、望诊：面色萎黄，唇色淡白，舌质淡红，舌苔薄白。

2、闻诊：无明显异味。

3、问诊：患者自述月经量多，经期延长，伴腰酸背痛、头晕、乏力等症状。

4、切诊：脉象细弱，按之无力。

辨证分析：

根据患者的主诉和现病史，结合望闻问切四诊合参的结果，初步判断为“气血两虚型功能性子宫出血”，气血不足，冲任不固，导致月经失于统摄，血海不宁，故出现月经量多、经期延长等症状，由于气血不足，脏腑功能减退，导致身体抵抗力下降，易出现头晕、乏力等不适症状。

治疗原则：

益气养血，调补冲任。

处方：

1、当归15g，黄芪30g，熟地黄15g，白术10g，茯苓15g，川芎10g，炙甘草5g。

2、每日一剂，水煎服，早晚各一次。

3、配合饮食调理，多食用富含铁质的食物，如瘦肉、动物肝脏、绿叶蔬菜等，以补充血红蛋白的合成。

4、避免过度劳累，保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠。

5、适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，以增强体质。

随访计划：

1、每周复诊一次，观察病情变化。

2、根据患者的反馈和病情变化，调整治疗方案。

3、持续关注患者的情绪变化，提供心理支持。

4、定期复查血常规、内分泌指标等，评估治疗效果。

备注：此案例仅供参考，实际治疗过程中请遵循中医临床诊疗规范，确保患者安全。