【中医师承申报表填写指南】

基本信息

1、申请人姓名：

2、性别：

3、年龄：

4、民族：

5、出生地：

6、学历背景：

7、专业职称：

8、工作单位及职务：

9、联系电话：

10、电子邮箱地址：

个人简历

1、教育经历（含学校名称、专业、毕业时间）：

2、工作经历（含工作单位、职位、主要职责、任职时间）：

3、技能特长（如中医针灸、推拿、中药配制等）：

4、获奖情况（如有，包括奖项名称、颁发机构、时间）：

5、发表的学术论文或专著（如有，包括期刊名称、发表时间、本人贡献）：

6、其他相关经历（如培训、进修、参与研究项目等）。

师承关系说明

1、师承关系证明文件（如师承合同、师傅推荐信、师承证书等）：

2、师傅信息（包括姓名、职称、执业地点、联系方式）：

3、师承时间（开始与结束日期）：

4、师承目的（说明为何选择该中医师作为师承对象）：

5、师承期间的学习计划（包括学习内容、学习方式、预期目标等）：

6、师承效果评价（由师傅或同行专家填写，评价申请人在师承过程中的表现和进步）。

师承资格申请理由

1、阐述您选择师承的原因（如对中医文化的兴趣、对中医理论的热爱、希望通过师承提高医术水平等）：

2、描述您希望在师承过程中达到的目标（如掌握某项中医技能、完成特定临床实践等）：

3、承诺遵守师承协议，尊重师傅，努力学习，不辜负师傅的期望。

附件材料

1、身份证复印件：

2、学历证书复印件：

3、专业技术资格证书复印件：

4、师承关系证明文件复印件：

5、近期免冠照片若干张：

6、其他支持材料（如获奖证书、发表的论文复印件等，视具体情况而定）。

注意事项

1、确保所有信息的真实性和准确性，不得有任何虚假成分。

2、填写时请注意字迹清晰，保证表格整洁美观。

3、若有疑问，应及时咨询相关部门或专业人士，确保申报材料符合要求。

4、提交前务必核对一遍，避免因遗漏或错误信息影响审核结果。

5、注意保密原则，不要泄露个人信息和敏感数据。

填写中医师承申报表是一个严谨的过程，需要提供详尽的信息和证明材料，确保每一项都符合要求，通过认真准备，可以大大提高申报成功的机会。