中医师承临床医案范本

【患者姓名】张先生

【性别】男，48岁

【初诊日期】XXXX年X月X日

【主诉】：长期失眠，多梦，易疲劳，记忆力减退。

【病史简介】：张先生自述近半年来经常感到难以入睡，夜间多次醒来，白天则感觉疲倦无力，记忆力明显下降，曾尝试过多种方法改善睡眠状况，但效果不佳。

【望闻问切】：面色略显疲惫，舌质淡红，舌苔薄白，脉象细弱。

【诊断】：失眠症，心脾两虚型。

【辨证分析】：根据患者的症状和体质，结合中医理论，可判断为心脾两虚所致的失眠，心为君主之官，负责精神意识活动；脾主运化水谷精微，为气血生化之源，患者因工作压力大、思虑过度，导致心脾受损，心神不宁，进而引发失眠。

【治疗方案】：

1、中药治疗：方用归脾汤加减，以补益心脾，养血安神。

2、针灸疗法：选取足三里、三阴交等穴位进行针刺，以调理脾胃，调和气血。

3、生活方式调整：建议张先生规律作息，保证充足睡眠时间；减少咖啡因和酒精摄入；增加适度运动，如散步、太极拳等。

【具体药物与剂量】：

- 归脾汤加减：党参、黄芪各15克，白术、茯苓各10克，远志、酸枣仁各12克，甘草6克，每日一剂，水煎分两次服用。

- 针灸治疗：足三里、三阴交穴，每次针刺15分钟，每日一次。

【随访计划】：治疗期间每周复诊一次，了解病情变化及调整治疗方案，治疗后一个月、三个月、六个月进行随访，评估疗效及生活习惯调整情况。

【：此案例为典型的心脾两虚型失眠症，通过中药治疗、针灸疗法以及生活方式的调整，有望达到缓解症状、恢复健康的效果，在治疗过程中，应密切关注患者的反应，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。