中医师承报名表

基本信息

1、姓名：____________________

2、性别：____________________

3、出生年月：____________________

4、民族：____________________

5、身份证号码：____________________

6、联系电话：____________________

7、电子邮箱：____________________

8、住址：____________________

9、健康状况：良好/一般/其他（请注明）：____________________

教育背景

1、最高学历：______________________

2、毕业院校：______________________

3、所学专业：____________________

4、毕业时间：____________________

5、在校成绩：优秀/良好/中等/较差（请注明）：____________________

个人经历

1、实习经历：____________________

2、工作经历：____________________

3、学术活动：____________________

4、获奖情况：____________________

5、其他相关经验：____________________

专业技能

1、中医基础理论：____________________

2、中药学：____________________

3、针灸学：______________________

4、推拿学：______________________

5、其他专业技能：____________________

培训计划

1、学习目标：____________________

2、学习内容：_________________

3、学习方式：_________________

4、预期成果：_________________

5、学习进度：_________________

报名信息

1、报名类别：师承/非师承

2、师承关系：师父姓名及职称：（请填写）

3、师承年限：_________________年

4、师承地点：_________________

5、师承方式：一对一/一对多/其他（请填写）：_________________

6、师承费用：_________________元

7、其他需要说明的事项：____________________

其他

1、是否同意将个人信息用于招生工作及其他相关事宜，如同意，请在此处勾选。

2、如有其他特殊要求或疑问，请在此处提出。

签名：____________________

日期：____年____月____日