【中医师承出师证备案表】
基本信息
1、申请人姓名：_____________
2、性别：___________
3、出生年月：_____________
4、身份证号码：___________
5、联系电话：_____________
6、住址：_____________
7、职业：中医师
8、所属机构：_____________
9、所学专业：中医临床
10、所学时间：___________年_____月_____日至___________年_____月_____日
培训情况
1、培训课程名称：_____________
2、培训课程时间：_____________
3、培训课程地点：_____________
4、培训课程教师：___________
5、培训课程内容：_____________
6、培训课程时长：___________小时
7、考核方式：_____________
8、考核成绩：___________
9、考核证书编号：___________
10、考核日期：___________年_____月_____日至___________年_____月_____日
实习经历
1、实习单位名称：_____________
2、实习单位地址：_____________
3、实习单位联系人：___________
4、实习单位联系电话：_____________
5、实习单位指导老师：___________
6、实习单位实习时间：___________年_____月_____日至___________年_____月_____日
7、实习单位实习内容：_____________
8、实习单位实习评价：_____________
9、实习单位实习证明：_____________
技能水平
1、掌握中医基本理论：_____________
2、掌握中医诊断方法：_____________
3、掌握中医治疗技术：_____________
4、掌握中药学知识：_____________
5、掌握针灸、推拿等中医特色疗法：___________
6、掌握中医养生保健知识：_____________
7、掌握中医文献阅读能力：___________
8、掌握中医临床实践能力：___________
9、掌握中医科研能力：___________
10、掌握中医教学能力：___________
个人声明
1、我自愿参加中医师承出师证备案，并承诺所提供的信息真实可靠。
2、我同意按照国家中医药管理局的规定，接受考核和评估。
3、我保证在取得中医师承出师证后，将继续从事中医临床工作，遵守职业道德，提供高质量的医疗服务。
4、我保证在取得中医师承出师证后，将积极参与中医学术交流，不断提高自己的业务水平。
5、我保证在取得中医师承出师证后，将严格遵守国家法律法规，维护国家利益和人民健康。
其他
1、申请人签名：_____________
2、日期：________________
注：以上内容仅供参考，具体备案表应根据当地卫生健康行政部门的要求进行填写，如有需要，请咨询当地卫生健康行政部门或相关专业机构。
