【中医师承老师申请表格】

尊敬的审核人员：

我是（申请人姓名），性别（男/女），出生年月（年月日），目前居住地为（居住地址），我于（学习开始年份）开始学习中医，并在（学习结束年份）获得中医执业资格，我希望通过此申请表格向贵机构申请成为您的学生，以便继续深造和提升我的专业技能。

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：男/女

3、出生年月：_______________

4、居住地：_______________

5、联系电话：_______________

学习经历

1、学习开始年份：_______________

2、学习结束年份：_______________

3、学习专业：中医

4、学习地点：_______________

5、学习时长：_______________

6、学习成果：（请简述你的学习成果，通过了中医执业资格考试，获得了中医临床实习机会等）

个人能力与特长

1、语言表达能力：_______________

2、思维能力：_______________

3、实践操作能力：_______________

4、其他特长：_______________

对老师的期待

1、我希望能在您的指导下深入学习中医理论和临床技能，提高自己的诊疗水平。

2、我期待在您的指导下，能够独立完成一些简单的医疗任务，积累实践经验。

3、我期待能够在您的指导下，参与一些科研项目，提升自己的科研能力。

4、我期待能够在您的指导下，参加一些学术交流活动，拓宽自己的视野。

承诺与保证

1、我承诺遵守学校的各项规章制度，认真学习，不旷课、不迟到、不早退。

2、我承诺按时完成老师布置的作业和项目任务，不抄袭、不剽窃。

3、我承诺尊重老师，团结同学，积极参与班级活动，不做损害班级利益的事情。

4、我承诺如有违反学校规定的行为，愿意接受学校的纪律处分。

其他事项

1、如有任何问题或需要帮助的地方，欢迎随时向我咨询。

2、我愿意接受贵机构的监督和指导。

谢谢您的耐心阅读和考虑，期待您的回复。

申请人：（签名）

日期：（填写申请日期）