【中医师承医案三诊笔记】

患者：张先生，男，48岁，初诊日期：XXXX年XX月XX日。

主诉：长期胃脘不适，时有隐痛，食欲减退，大便不调。

现病史：患者自述近一年来经常感到胃部胀痛，尤其是饭后更甚，伴有恶心、嗳气，且大便干燥，排便次数减少，曾自行服用一些药物，症状有所缓解但未根治。

舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉象细弱。

既往史：无特殊疾病史及手术史。

体格检查：胃脘处可触及轻压痛，未触及肿块，腹部软，无明显压痛。

诊断：脾胃虚弱型慢性胃炎。

治法：健脾益气，和中止痛。

方药：四君子汤合左金丸加减。

二诊（XXXX年XX月XX日）：服药后，胃痛减轻，但仍感胃脘胀满，大便仍干结，舌脉同前。

调整方药：在原方基础上，加用厚朴、陈皮以行气消胀；加用大黄以通便泻热。

三诊（XXXX年XX月XX日）：患者反馈，胃痛明显减轻，大便逐渐变得正常，但仍有轻微胃脘不适，舌脉如前。

继续调整方药：考虑患者脾虚较甚，故加用党参、黄芪以加强健脾益气之功；考虑到患者大便已通，故减用大黄，以免耗伤正气。

经过三次诊疗，患者的症状得到明显改善，胃痛减轻，大便正常，此次治疗过程中，我们根据患者的病情变化灵活调整方药，体现了中医辨证施治的原则。

【后续建议】

1、饮食调理：建议患者继续保持清淡饮食，避免辛辣、油腻食物，多吃易消化的食物，如小米粥、山药粥等。

2、生活习惯：鼓励患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，适当进行体育锻炼，增强体质。

3、定期复查：建议患者每隔一段时间进行一次胃镜检查，以便及时发现并处理可能的病变。

【小结】

通过本次治疗，患者的症状得到了有效缓解，生活质量有所提高，疾病的康复是一个持续的过程，需要患者积极配合治疗，注意饮食与生活习惯的调整，并定期进行复查，我们也将继续关注患者的病情变化，为患者提供更加精准的治疗方案。