中医师承跟师随诊记录

时间：XXXX年X月X日

地点：XX市XX中医院

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

主诉：头痛、失眠、口干舌燥、腰膝酸软、耳鸣。

初诊：

病史采集：

1、患者自述近半年来，工作压力大，经常熬夜，饮食不规律，导致身体不适。

2、患者有高血压病史，血压控制不稳定。

3、患者近期出现头痛、失眠等症状，曾自行服用药物，但效果不明显。

4、患者有长期手淫的习惯。

望闻问切：

1、望诊：面色萎黄，舌质淡红，舌苔薄白。

2、闻诊：无特殊气味。

3、问诊：患者自述头痛、失眠、口干舌燥、腰膝酸软、耳鸣等症状，且有长期手淫的习惯。

4、切诊：脉象沉细。

诊断：

根据患者的病史和症状，初步诊断为“肝郁肾虚型”失眠症。

治疗原则：

疏肝解郁，养肾固精，调和阴阳。

治疗方法：

1、中药治疗：方剂选用逍遥散合六味地黄丸加减。

2、针灸疗法：取足三里、太溪、百会等穴位进行针灸治疗。

3、生活调理：建议患者调整作息时间，保证充足的睡眠；增加锻炼，增强体质；戒烟限酒，保持心情愉悦。

随诊记录：

1、第1次随诊：患者自述头痛、失眠症状有所缓解，睡眠质量有所提高，舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉细，嘱患者继续按照治疗方案进行治疗。

2、第2次随诊：患者自述头痛、失眠症状基本消失，精神状态良好，舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉细，嘱患者继续保持治疗，并注意饮食调理。

3、第3次随诊：患者自述头痛、失眠症状完全消失，精神状态良好，舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉细，嘱患者继续保持治疗，并注意生活调理。

4、第4次随诊：患者自述身体健康状况良好，无明显不适，舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉细，嘱患者继续保持治疗，并定期复查。