中医师承备案材料模板

基本信息

1、姓名：______________

2、性别：______________

3、出生日期：______________

4、民族：______________

5、身份证号码：______________

6、住址：______________

7、联系电话：______________

8、电子邮箱：______________

9、职业资格证书编号：______________

10、所属机构名称：_______________

11、所属机构地址：_________________

12、所属机构联系人：______________

13、所属机构联系电话：______________

个人简历

1、教育背景：

- 学校名称：_______________

- 专业名称：_______________

- 学历层次：_______________

- 毕业时间：_______________

- 学位：_______________

- 主修课程：______________

- 相关证书：______________

2、工作经历：

- 工作单位名称：_______________

- 工作岗位：______________

- 工作时间：_______________

- 主要职责：______________

- 工作成果：______________

3、培训经历：

- 培训机构名称：_______________

- 培训课程名称：_______________

- 培训时间：_______________

- 培训证书：_______________

4、获奖情况：

- 奖项名称：_______________

- 获奖时间：_______________

- 获奖单位或组织：_______________

- 获奖内容或影响：_______________

5、专业技能和特长：

- 专业技能：_______________

- 特长技能：_______________

- 相关证书：_______________

师承关系证明

1、师承关系证明书（由师傅签名）：

- 师傅姓名：_______________

- 师傅职称：_______________

- 师傅执业地点：_______________

- 师傅联系方式：_______________

- 证明内容：______________

其他相关材料

1、推荐信（至少两位）：

- 推荐人姓名：_______________

- 推荐人与申请人关系：_______________

- 推荐理由及评价：_______________

2、申请人承诺书：

- 本人郑重承诺，上述所填信息真实可靠，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

- 签名：_______________

- 日期：___年___月___日

模板仅供参考，具体信息需根据实际情况进行调整，在准备中医师承备案材料时，务必确保所有信息的真实性，以免影响备案结果。