病历范文
患者姓名：张华
性别：男
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年龄：48岁
主诉：反复头痛、失眠多梦、记忆力减退，时有胸闷不适。
现病史：患者自述近半年来常感头痛，以双侧太阳穴及后脑勺部位为重，伴有头晕、耳鸣，夜间睡眠不佳，易醒，白天则精神不振，注意力难以集中，患者还发现自己记忆力明显下降，工作和学习效率降低，患者偶感胸闷，活动后症状加重。
既往史：患者有高血压病史多年，服用降压药控制血压；否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
家族史：父亲早年因脑血管意外去世，母亲有轻微高血压病史。
体格检查：血压160/95mmHg，心率78次/分，律齐，呼吸18次/分，无发热，神清，精神欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
中医诊断：头痛（肝阳上亢证）；失眠（心脾两虚证）；记忆力减退（心肾亏虚证）。
治法：平肝潜阳，宁心安神；健脾养心，益气补血；补肾填精，益脑益智。
方药：天麻钩藤饮加减（天麻、钩藤、石决明、川芎、白芍、生地黄、山茱萸、茯苓、山药、丹参、远志、酸枣仁）
西医治疗：继续服用降压药物控制血压，并给予必要的抗焦虑药物治疗改善睡眠质量。
针灸治疗：取百会、风池、太冲、内关等穴位进行针刺治疗，以调和气血，平衡阴阳。
生活调理：建议患者减少咖啡因和酒精的摄入，保持规律的生活作息，适当进行轻度的体育锻炼如散步、太极等。
随访计划：一个月后复诊，评估疗效及调整治疗方案。
