中医专长备案证是中国中医药管理局为了规范中医医疗服务，提高中医服务质量而设立的一种执业资质认证，下面提供一个中医专长备案证的模板，供您参考：

中医专长医师备案证申请表

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：___________

3、出生日期：_______________

4、身份证号码：_______________

5、联系电话：_______________

6、住址：_______________

7、专业背景（学历、职称等）：_______________

8、从事中医工作年限：_______________

9、执业机构名称：_______________

10、执业机构地址：_______________

个人简历

1、教育背景：_______________

2、工作经历：_______________

3、专业技能：_______________

4、学术成果：_______________

5、荣誉奖励：_______________

申请理由及承诺

1、简要说明申请中医专长医师备案的目的和意义。

2、承诺遵守国家有关中医医疗的法律、法规和政策，保证提供高质量的中医医疗服务。

3、承诺在执业过程中，恪守职业道德，保护患者隐私，维护患者权益。

4、承诺接受监督和管理，及时更新专业知识，不断提高业务水平。

其他需要说明的情况

（请在此填写）

五、申请人签名：_______________

申请日期：_______________

审核意见（由所在机构或上级主管部门填写）

（请在此填写）

审批意见（由相关管理部门填写）

（请在此填写）

附件材料（如有）

1、身份证复印件：___________

2、近期免冠照片：___________

3、学历证明：___________

4、职称证书：___________

5、其他相关证明文件：（如执业许可证、继续教育证明等）：___________

模板仅供参考，具体内容需要根据当地卫生行政部门的要求进行调整，在准备申请时，确保所有信息准确无误，并按照要求提交所有必要的附件材料，建议咨询当地的卫生行政部门或专业律师，以确保您的申请符合所有法律法规的要求。