中医师承关系申请表
申请人姓名：_____________________
出生日期：____年____月____日
民族：____________________
性别：男/女
身份证号：_____________________
住址：____________________
联系电话：____________________
电子邮箱：_____________________
申请师承人姓名：_____________________
出生日期：____年____月____日
民族：____________________
性别：男/女
身份证号：_____________________
住址：____________________
联系电话：____________________
电子邮箱：_____________________
（一）基本信息
1、申请人基本信息
- 姓名：______________________
- 性别：______________________
- 民族：______________________
- 出生日期：____年____月____日
- 身份证号码：______________________
- 住址：____________________
- 联系电话：____________________
- 电子邮箱：____________________
2、师承人基本信息
- 姓名：______________________
- 性别：______________________
- 民族：______________________
- 出生日期：____年____月____日
- 身份证号码：______________________
- 住址：____________________
- 联系电话：____________________
- 电子邮箱：_____________________
（二）师承关系说明
1、申请人与师承人的关系
- 师承人姓名：______________________，系我______________________之师。
- 师承时间：自____年____月____日至____年____月____日。
- 师承原因及背景：（简要说明师承的原因、过程及背景）。
2、师承关系证明文件
- 师承证书或证明文件复印件；
- 师承人所在医疗机构出具的师承关系证明信；
- 其他相关证明材料。
（三）申请人承诺书
1、本人自愿申请师承关系，并保证遵守国家法律法规和行业规范，维护师承关系的纯洁性和严肃性。
2、本人承诺在师承过程中遵循诚实守信原则，不弄虚作假，不隐瞒事实。
3、本人承诺在师承结束后，将所学知识和技能传承给下一代，为中医药事业的发展做出贡献。
4、本人承诺如有违反师承规定的行为，愿意承担相应责任。
5、本人签名：_____________________ 日期：____年____月____日
（四）附件材料
1、申请人近期免冠照片；
2、申请人身份证复印件；
3、师承人身份证复印件；
4、师承人执业医师资格证书复印件；
5、师承关系协议书原件；
6、其他需要提供的证明材料。
需根据实际情况填写，确保信息的真实性、准确性和完整性。
