【中医师承医案记录】
患者姓名:李明(化名)
性别:男,年龄:45岁
初诊日期:XXXX年X月X日
主诉:腰腿疼痛,反复发作已久,伴见下肢无力。
现病史:患者自述腰腿疼痛已持续数月,曾在多家医院就诊,服用过多种药物,但症状并未得到明显缓解,近期疼痛加重,且伴有下肢无力,行走困难,患者平时工作繁忙,经常久坐,饮食不规律,睡眠不足。
既往史:患者无特殊疾病史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉沉涩。
辨证分析:根据患者的症状和舌脉象,诊断为“痹证”,属于寒湿痹阻型,患者长期久坐,饮食不规律,导致脾胃功能失调,气血运行不畅,寒湿之气侵袭经络,阻滞气血运行,从而导致腰腿疼痛,患者下肢无力,行走困难,可能与气血虚弱、肝肾亏损有关。
治法:温经散寒,祛风除湿,活血化瘀,补益肝肾。
方药:独活寄生汤加减。
处方:独活9克,桑寄生15克,杜仲12克,桂枝9克,川芎9克,当归12克,白芍12克,熟地黄15克,牛膝9克,甘草6克。
二诊:XXXX年X月X日
患者复诊时表示,服药后腰腿疼痛有所缓解,下肢无力的症状也有所减轻,但仍有轻微疼痛感,活动后感觉疲劳。
处方:上方去桂枝、甘草,加黄芪15克,以增强益气固表之功。
三诊:XXXX年X月X日
患者再次复诊,反馈疼痛感明显减轻,下肢无力的症状基本消失,患者表示遵医嘱调整生活习惯,如增加锻炼、改善饮食结构等,以预防复发。
四诊:XXXX年X月X日
患者最后一次复诊,经过一段时间的调理,患者腰腿疼痛完全消失,下肢无力的症状也完全消失,患者表示身体状况明显改善,对治疗结果非常满意。
本例患者通过中医师的治疗,成功缓解了腰腿疼痛和下肢无力的症状,治疗过程中,中医师根据患者的具体情况,采用温经散寒、祛风除湿、活血化瘀、补益肝肾的方药进行治疗,注重患者的生活习惯调整,鼓励其增加锻炼、改善饮食结构等,以预防复发,通过综合治疗,患者病情得到了显著改善,生活质量也得到了提高。
