【中医师承班报名表】

基本信息

1、姓名：____________________

2、性别：_________________

3、出生日期：____________________

4、身份证号码：____________________

5、联系电话：____________________

6、电子邮箱：____________________

7、住址：____________________

学习经历

1、请简要描述你的中医学习经历，包括你之前接受过的相关课程或培训。

2、你是否有相关的中医资格证书？如有，请列出并简要描述。

个人特长与兴趣

1、你擅长哪些中医技能或治疗方法？请列举。

2、你的兴趣和爱好是什么？它们是否与你的学习目标有关？

健康状况

1、请提供你的健康证明，以证明你适合参加中医师承班的学习。

2、如果你有任何慢性病或需要特别注意的健康问题，请在此处说明。

家庭情况

1、你的家庭成员包括谁？他们是否支持你学习中医？

2、你是否已经获得了家人的同意和支持？

其他信息

1、如果你有任何关于中医师承班的问题或疑虑，请在此处留言。

2、如果你有任何其他需要补充的信息，请在此处填写。

签名

1、申请人（签字）：____________________

2、日期：____________________

注：请确保所有信息真实准确，以便我们能够为您提供最优质的服务。