【中医师承妇科医案】

患者姓名：李女士

年龄：38岁

主诉：月经不调，伴有腰酸背痛、情绪波动大。

初诊日期：XXXX年XX月XX日

望闻问切：

1、望：面色苍白，唇色淡白，舌质淡红，苔薄白。

2、闻：无明显异味。

3、问：自述月经不规律，周期长短不定，量少色暗，经期腹痛明显，且有头晕乏力之感。

4、切：脉象细弱，按之无力。

诊断：

根据患者的临床表现及舌脉表现，中医诊断为“月经不调”证型，具体辨证为“气血两虚”，兼有“肝郁气滞”。

治法：

调和气血，疏肝解郁。

方药选用：四物汤合柴胡疏肝散加减。

药物组成：当归、川芎、白芍、熟地黄各15克；柴胡、香附、枳壳、甘草各10克。

二诊（XXXX年XX月XX日）：

服药后，患者反馈月经有所改善，但仍然时有腹痛，且情绪波动较大，睡眠不佳。

观察：

舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉细滑。

调整方药：在原方基础上加益母草15克，以加强活血调经的效果。

三诊（XXXX年XX月XX日）：

经过连续治疗，患者反映月经基本恢复正常，腹痛减轻，情绪稳定，睡眠质量提高。

此案例中，李女士的月经不调症状主要由气血两虚和肝郁气滞引起，通过使用四物汤合柴胡疏肝散加减的中药方剂进行治疗，有效调和了气血，疏肝解郁，从而改善了患者的临床症状，在后续的治疗中，继续巩固疗效，同时注意生活习惯的调整，如适量运动、保持良好的心态等，有助于预防病情复发。