【中医师承医案格式】
基本信息
1、患者姓名：张三
2、性别：男
3、年龄：45岁
4、职业：企业职员
5、主诉：长期疲劳，食欲不振。
6、现病史：自述工作压力大，经常熬夜加班，导致身体疲惫，食欲减退，体重下降。
7、既往史：无特殊疾病史。
8、家族史：父母均有高血压病史。
9、过敏史：无特殊药物或食物过敏史。
体格检查
1、体温：36.5℃
2、脉搏：70次/分钟
3、呼吸：16次/分钟
4、血压：130/85mmHg
5、身高：175cm
6、体重：65kg
7、皮肤：无明显异常
8、五官：视力、听力正常
9、心肺听诊：无异常
10、腹部视诊：腹软，无压痛
11、四肢关节：关节活动度正常
辅助检查
1、血常规：白细胞计数正常，红细胞计数偏低。
2、肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）轻度升高。
3、肾功能检查：肌酐和尿素氮在正常范围内。
4、血脂检查：总胆固醇偏高。
5、心电图：未见明显异常。
诊断
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为“慢性疲劳综合征”。
治疗方案
1、调整作息时间，保证充足的睡眠，建议每晚睡眠7-8小时。
2、增加运动量，如散步、慢跑等有氧运动，每周至少进行3-4次，每次30分钟以上。
3、饮食调理，增加蛋白质和维生素的摄入，减少油腻和高糖食物的摄入。
4、中药治疗，选用具有补气养血、健脾益肾的方剂，如六味地黄丸加减。
5、心理疏导，减轻工作压力，保持心情舒畅。
6、定期复查，监测病情变化。
随访计划
1、随访时间：每2周一次，连续3个月。
2、随访内容：记录患者的睡眠质量、运动情况、饮食习惯、心理状态等，以及任何不适症状的出现。
3、随访结果：根据随访结果调整治疗方案，确保治疗效果。
注意事项
1、患者应严格按照医嘱进行治疗，不得擅自增减药物剂量或更换药物。
2、患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪波动。
3、患者应定期到医院进行复查，以便及时了解病情变化。
4、患者家属应给予患者充分的关心和支持，帮助其度过难关。
