【中医师承巡诊记录】

日期：xxxx年xx月xx日

时间：上午8:00 - 12:00

地点：xx市xx街道xx社区卫生服务站

基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：退休教师

主诉：腰背部疼痛，时有酸胀感，久坐后加重。

病史采集

患者自述腰部疼痛已持续数月，近期症状有所加剧，常感腰背酸痛，活动后可缓解，但久坐或久立则痛感加剧，患者平时工作需要长时间坐着讲课，故认为与坐姿有关，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系症状。

体格检查

1、一般情况良好，神志清楚，面色红润。

2、腰椎压痛阳性，活动受限。

3、直腿抬高试验（-），未发现下肢麻木、无力现象。

4、神经系统检查未见明显异常。

辅助检查

1、血常规：正常。

2、尿常规：正常。

3、肝肾功能检查：正常。

4、X光片：未见异常。

5、MRI检查：显示腰椎椎间盘轻度突出，压迫神经根。

综合患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为“腰椎间盘突出症”。

治疗建议

1、建议患者卧床休息，减少腰部负担，避免长时间站立或坐着。

2、采用中医推拿、针灸、拔罐等方法进行辅助治疗，以缓解疼痛。

3、推荐患者服用中药汤剂，以活血化瘀、通络止痛为主，同时注意调整饮食结构，增加富含钙、镁的食物摄入。

4、定期复查，观察病情变化。

随访计划

1、患者需在一个月后复诊，评估治疗效果。

2、根据患者恢复情况，调整治疗方案。

3、如遇病情反复或加重，应及时就医。

注意事项

1、患者需遵循医嘱，按时服药，不可随意更改药物剂量。

2、避免过度劳累和剧烈运动，以免加重病情。

3、保持良好的生活习惯，避免久坐、久站。

4、定期进行腰部保健，如适当做腰部伸展运动。

医生签名

xx

xx中医师

xx市xx街道xx社区卫生服务站

xxxx年xx月xx日