中医师承内科医案

【病历摘要】

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

主诉：反复头晕、头痛，时有恶心，饮食减少，体重下降。

病史陈述：患者自述近一年来经常感到头晕和头痛，尤其在劳累或天气变化时症状加重，同时伴有恶心感，食欲不振，体重明显下降，患者曾就医于西医，诊断为“功能性消化不良”，服用过多种药物（如抗酸药、胃动力药等），但效果不明显。

家族病史：无特殊家族遗传疾病史。

既往史：高血压病史10年，长期服用降压药控制血压；糖尿病病史4年，口服降糖药维持血糖稳定。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分钟，呼吸18次/分钟，血压140/90mmHg，神志清楚，精神可，面色稍黄，唇色淡白，舌质淡红，舌苔薄白，脉象细弱。

初步诊断：脾胃虚弱型眩晕症

治疗计划：

1、中药调理：采用补益脾胃、调和气血的中药方剂，以改善患者的体质和症状。

2、针灸疗法：选取足三里、脾俞、胃俞等穴位进行针灸治疗，以增强脾胃功能。

3、生活调整：建议患者保持规律作息，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，以增强体质。

4、饮食管理：指导患者调整饮食结构，增加易消化的食物摄入，避免油腻、辛辣等刺激性食物。

【中医诊断】

根据患者的症状描述和体征表现，结合其既往病史，可以初步诊断为脾胃虚弱型眩晕症，脾胃虚弱型眩晕症是中医学中的一种常见病证，多由脾胃功能失调引起，主要表现为头晕、头痛、恶心、食欲不振等症状，患者长期服用西药治疗，导致脾胃功能受损，气血生化不足，从而引发上述症状。

【治疗方案】

1、中药调理：根据患者的具体体质和病情，选用具有补益脾胃、调和气血作用的中药方剂，方剂组成包括党参、黄芪、白术、茯苓、甘草等，以补气健脾、养血安神为主，根据患者的具体情况，加减使用其他药物，如当归、川芎、熟地黄等，以增强补血养肝的作用。

2、针灸疗法：选取足三里、脾俞、胃俞等穴位进行针灸治疗，足三里为胃经的合穴，具有调节脾胃功能、增强消化系统功能的作用；脾俞为脾经的背俞穴，具有健脾益气的作用；胃俞为胃经的背俞穴，具有和胃降逆、消食化滞的作用，通过针刺这些穴位，可以调节脾胃功能，缓解患者的症状。

3、生活调整：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，以增强体质，提高抵抗力。

4、饮食管理：指导患者调整饮食结构，选择易于消化的食物，如米粥、面条、蔬菜汤等，避免油腻、辛辣等刺激性食物，以免刺激脾胃功能，鼓励患者多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鱼、肉、蛋、奶等，以补充身体所需的营养。

【随访记录】

在实施了上述治疗后，患者的症状有所改善，头晕、头痛等症状减轻，恶心感也有所缓解，患者在饮食方面仍有所顾虑，担心食用某些食物会影响治疗效果，医生建议患者继续保持良好的饮食习惯，并定期复查以评估治疗效果，医生也会根据患者的反馈和病情变化，适时调整治疗方案。