提案名称：《关于完善我市医保支付制度推进公立医院改革的建议》
提案人：农工党桂林市委会
关注理由：
自2009年医药卫生体制改革开展以来，医改已进入深水区和攻坚期，协调推进医疗、医保、医药联动(即“三医联动”)改革已经逐渐成为各方共识，桂林市县级公立医院综合改革已于2013年开始，2016年桂林市被国家列为第四批公立医院改革国家联系试点城市。
2016年9月,桂林市政府印发了《桂林市城市公立医院综合改革实施方案》(以下简称方案)并于12月10日开始逐步实施。方案中成立了以市政府主要领导为组长的桂林市公立医院改革工作领导小组，组建公立医院管理委员会，负责改革工作的统筹规划、方案制定、风险评估、组织协调。我市市级医保虽然多年来也进行了多种付费方式的改革探索，目前有多种付费方式并存，医保基金在一定程度上平稳、安全，但市职工医保绝大多数实行的是定额结算，在并发症多的患者治疗方面制约了医务人员的手脚，医院、医生往往以定额为由推送尚未完全治愈的患者出院或推诿病重且并发症多的患者，一定程度上损害了参保人的利益，同时由于未实行有效的实时监管遏制不合理的治疗、检查及用药，使医疗消费增速加快。如欲改革付费方式，实行医保总额预付、按病种付费等，则需要测算大量数据、需要开展大量的基础性工作，工作量极大，医保部门目前极缺乏医疗、信息方面的人才，单靠一个部门难以完成。居民医保也即将与新农合合并，也需要一段时间的磨合。这些因素制约了医保在医改方面的主动性和积极性。县级医保因为大多按项目付费，有些县医保基金已经出现亏损，目前即将全部并入市级统筹，与市级医保共同进行管理，但会有一定时间的磨合期。
委员建议：
医保应在目前多种付费方式的基础上建立对不同类别实施差异性支付政策。《桂林市城市公立医院综合改革实施方案》中的主要任务第(七)条第2点：加大医保支付方式改革力度，“建立以按总额预付和病种付费为主，按人头付费、服务单元付费等为辅的复合型付费方式，逐步减少按项目付费，扩大按病种付费病种数和覆盖面，强化临床路径管理，逐步推行按疾病诊断相关组付费……”。还可以探索按病种分值制进行计算并付费，充分发挥医保控费的作用，强化医疗机构、医务人员自觉合理使用医疗费用的意识和行为。
按总额预付、按病种付费(病种分值制)需要制定相对合理、有效运行、可持续的标准和定额。医保部门要在卫计部门专业人士协助下完成标准制定,完成大量的基础性工作，测算大量的数据，并结合医疗机构开展的临床路径管理、疾病诊断编码(ICD-10)和手术编码(ICD-9-CM 3)、疾病诊断分组(DRG)等工作。支付标准确定后，医保部门要协调卫计部门、医疗机构加强协作、配合，与各医疗机构进行有效的协商谈判,充分调动医疗机构及医务人员主动控制管理医疗费用的积极性，同时也应主动协调有关部门解决医保部门引进医学专业人才问题。
—桂林晚报记者支荣