产后康复与培训联系表格

尊敬的产妇：

您好！我们衷心感谢您选择本医院作为您产后康复和培训的合作伙伴，为了更好地为您提供优质的服务，我们特制定了此产后康复与培训联系表格，希望通过此表格能够更好地了解您的需求，为您提供更加个性化的康复和培训方案。

请您在填写本表格时如实提供相关信息，以便我们为您提供更加精准的服务，我们承诺对您所提供的信息进行严格保密，仅用于为您量身定制康复和培训方案之用。

个人信息

1、姓名：____________________

2、性别：□ 男 □ 女

3、年龄：____________________

4、联系电话：____________________

5、电子邮箱：____________________

6、婚姻状况：□ 已婚 □ 未婚 □ 离异 □ 其他

7、孕产史：□ 顺产 □ 剖宫产 □ 流产 □ 其他

8、预产期：____________________

9、宝宝性别：□ 男 □ 女

10、职业：____________________

康复需求

1、产后身体恢复情况：□ 正常 □ 一般 □ 较差

2、需要康复的部位或器官：□ 乳房 □ 子宫 □ 腹肌 □ 阴道 □ 其他

3、具体康复需求：____________________

4、预计康复时间：____________________

5、对康复过程中可能遇到的问题和困难的预期：____________________

6、对康复过程中可能需要的心理支持的预期：____________________

培训需求

1、希望参加哪些方面的培训：□ 母乳喂养指导 □ 月子餐制作 □ 产后心理调适 □ 家庭育儿知识 □ 其他

2、具体培训内容和时间安排：____________________

3、对培训过程中可能遇到的问题和困难的预期：____________________

4、对培训过程中可能需要的心理支持的预期：____________________

其他需求和建议(选填)

1、您对我们医院的其他服务有什么建议或需求吗？_________________________________________________________

2、您对我们医院的环境和服务有什么意见或建议吗？_________________________________________________________

3、您是否有其他关于产后康复和培训的需求或建议？_________________________________________________________

请您在收到此表格后尽快填写并发送至我们的邮箱，以便我们能够及时为您制定个性化的康复和培训方案，如有任何疑问，请随时联系我们，我们将竭诚为您服务，再次感谢您对我们医院的信任和支持！祝您和宝宝健康快乐！