中医师承教育基地报名表

基本信息

姓名：__________

性别：_____

出生日期：__________

身份证号：__________

联系电话：__________

电子邮箱：__________

通讯地址：__________

学历背景

最高学历：________（请填写您的最高学历，如“本科”、“硕士”等）

毕业院校：________

所学专业：__________

工作经验

工作经验：__________年

曾工作单位及职位：__________

个人特长

专业技能：__________

语言能力：__________

计算机操作能力：__________

其他特长：__________

培训目标

1、掌握中医基础理论和基本知识

2、学习针灸、推拿、中药等中医技能

3、了解中医药文化和历史

4、培养良好的职业道德和服务意识

5、提高临床实践能力和解决实际问题的能力

1、中医基础理论与实践

2、针灸学

3、推拿学

4、中药学

5、中医内科学

6、中医外科学

7、中医妇科学

8、中医儿科学

9、中医骨伤科学

10、中医康复学

培训方式

1、面授课程

2、实验室实践

3、实习实训

4、学术交流

5、远程教育

培训时间

预计培训周期：__________个月（请填写预计的培训周期，如“半年”、“一年”等）

具体起止日期：__________

费用说明

培训费用：__________元/人（请填写培训总费用）

住宿费：__________元/人（如有）

交通费：__________元/人（如有）

教材费：__________元/人（如有）

杂项费用：__________元/人（如有）

其他信息

1、是否有特殊饮食或生活习惯需求？__________

2、是否愿意参加定期的考核和评估？__________

3、是否有其他需要说明的问题或情况？__________

签名

申请人签名：__________

日期：__________

模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行修改，在填写报名表时，务必确保所提供的信息准确无误，以便于顺利通过审核并开始培训。