【确有专长医师资格考核申请表】

基本信息

1、姓名：______________

2、性别：_________

3、出生年月：__________

4、民族：____________

5、身份证号码：______________

6、住址：______________

7、联系电话：______________

8、邮箱：______________

9、专业学历：______________

10、毕业院校：______________

个人简历

1、出生地：______________

2、教育经历：

（1） 小学：（学校名称），时间：（年份）

（2） 初中：（学校名称），时间：（年份）

（3） 高中：（学校名称），时间：（年份）

（4） 大学：（学校名称），专业：（专业名称），时间：（年份）

3、工作经历：

（1） 工作单位：（公司/机构名称），职位：（职位名称），时间：（年份）

（2） 工作内容：（简要描述自己的工作职责和成就）

4、技能与特长：

（1） 专业技能：______________

（2） 特殊技能：______________

（3） 其他特长：______________

5、获奖情况：

（1） 奖项名称：（奖项名称），颁发单位：（颁发机构名称），时间：（年份）

（2） 获奖理由：（简要说明获奖原因）

考试报名信息

1、考试类型：______________

2、考试科目：______________

3、考试时间：______________

4、考试地点：______________

5、报名费用：______________

6、缴费方式：______________

7、报名资料：______________

个人承诺

本人郑重承诺，所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

审核意见

（填写负责审核的医生或相关人员的姓名及职务）

附件

1、身份证复印件；

2、学历证书复印件；

3、工作证明；

4、技能证书复印件；

5、获奖证书复印件；

6、其他相关证明材料。