【中医师承小儿诊疗记录范文】

患者姓名：张小明

性别：男

年龄：5岁

初诊日期：XXXX年X月X日

主诉：反复咳嗽、咳痰，伴有发热症状。

现病史：张小明自诉近一个月来，经常感到喉部不适，有痰不易咳出，夜间及清晨尤为明显，同时出现反复咳嗽，咳痰量不多，但每次持续时间较长，患儿近期体温波动较大，时有发热现象，食欲一般，睡眠质量较差，常感疲倦。

既往史：无特殊疾病史，家族中有类似疾病病史者。

体格检查：体温38.5℃，呼吸频率20次/分钟，心率90次/分钟，体重15公斤，咽部红肿，扁桃体II度肿大，舌质红，舌苔薄黄，听诊双肺未闻及干湿啰音，腹部柔软，无明显压痛，四肢活动自如，无明显异常。

辅助检查：血常规检查未见异常；胸部X光片显示肺部纹理增多，考虑为支气管炎可能。

诊断：中医辨证为“风热犯肺”证。

治疗原则：疏风清热，宣肺化痰。

治疗方案：

1、中药内服：给予清肺化痰汤加减，以清热解毒、润肺止咳为主，方剂组成包括连翘、桑白皮、浙贝母、杏仁、桔梗等。

2、外治法：使用吹鼻器，每日数次，将药液吹入鼻腔，有助于药物吸收和局部消炎。

3、生活调理：建议患儿多饮水，避免食用辛辣、油腻食物，保持室内空气流通。

4、饮食调理：建议增加新鲜蔬菜和水果的摄入，以增强机体免疫力。

疗效观察：治疗开始后，患儿的咳嗽和发热症状有所缓解，痰量减少，精神状态亦有所改善，连续治疗一周后，复查血常规及胸部X光片，结果显示炎症指标明显下降，肺部炎症得到控制，继续按照医嘱进行药物治疗和生活调理。

随访计划：治疗后一个月进行复诊，评估病情恢复情况，并调整治疗方案。

通过中医师承的治疗与指导，结合患儿的具体症状和体质，采取个性化的治疗方案，有效缓解了患儿的咳嗽、发热等症状，并促进了其康复，在后续治疗过程中，需继续关注患儿的病情变化，适时调整治疗方案，确保患儿早日康复。