1、个人基本信息

- 姓名

- 性别

- 出生日期

- 身份证号码

- 联系电话

- 邮箱地址

2、学历背景

- 最高学历（如高中、大专、本科等）

- 专业（如中医学、药学、护理学等）

- 毕业时间

3、学习经历

- 在校期间所学课程和成绩

- 实习经历（如有）

- 参与的科研项目或研究

4、中医基础知识

- 中医基础理论

- 中药学基础

- 针灸学基础

- 推拿学基础

- 其他相关中医知识

5、专业技能

- 掌握的中医诊断方法（如望闻问切）

- 掌握的中医治疗方法（如针灸、推拿、中药治疗等）

- 掌握的其他中医技能（如气功、食疗、养生等）

6、实践经验

- 实习经历（如有）

- 参与的临床实践（如有）

- 参与的科研实验（如有）

7、自我评价

- 对自身学习态度的评价

- 对自身学习成果的评价

- 对未来发展方向的看法

8、导师信息

- 指导老师姓名

- 指导老师的职称

- 指导老师的联系方式

9、学习计划

- 学习目标（如考取执业医师资格证）

- 学习时间表（如每周学习时间、每天学习时间）

- 预计完成时间

10、学习资源需求

- 需要购买的书籍、教材、工具等

- 需要参加的培训课程或讲座

- 需要寻找的学习伙伴或小组

这个表格可以帮助您系统地记录和规划您的自学过程，以便更好地管理和跟踪您的学习进度，也可以帮助您向导师展示您的学习计划和目标，以便获得他们的支持和指导。