中医确有专长病历书写格式

封面

1、患者姓名：________________

2、性别：________________

3、年龄：__________岁

4、职业：________________

5、住址：________________

6、主诉：_________________

7、现病史：________________

8、既往史：________________

9、家族史：________________

10、过敏史：______________

11、诊断：________________

主诉

患者因“头晕、乏力、失眠”等不适症状就诊，自述已持续数月。

现病史

患者自诉头晕、乏力，伴有记忆力减退、注意力不集中等症状，且有失眠现象，每晚睡眠时间不足5小时，曾于某医院就诊，被诊断为“神经衰弱”，但治疗效果不佳，遂来我院求医。

既往史

患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无传染病史。

家族史

患者父母健在，无遗传性疾病史。

过敏史

患者无药物及食物过敏史。

体格检查

1、一般情况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无异常。

2、头面部：头部无畸形，前额发际正常，无脱发，双眼目视前方，瞳孔对光反射灵敏，眼球活动自如，口唇红润，无明显紫绀，舌质淡红，苔薄白，脉缓有力。

3、颈部：颈软无畸形，无压痛。

4、胸部：胸廓对称，无畸形，无压痛，心肺听诊未闻及异常。

5、腹部：腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

6、脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛，四肢活动自如，关节无红肿。

7、神经系统：神经系统检查未见明显异常。

辅助检查

1、血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

2、尿常规：尿液分析正常。

3、肝肾功能检查：肝功能、肾功能正常。

4、心电图：未见明显异常。

5、X线胸片：未见明显异常。

6、其他相关检查：如有必要，根据病情需要进行其他相关检查。

中医诊断

根据患者的症状和体征，结合辅助检查结果，诊断为“眩晕症”。

中医辨证分析

1、肝阳上亢证：患者头晕、乏力、失眠等症状，与肝阳上亢有关，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝气郁结则易致头晕、乏力；肝阳上亢则易致头晕、失眠等。

2、气血亏虚证：患者面色苍白，精神不振，与气血亏虚有关，气血不足则易致头晕、乏力；气血亏虚则易致失眠。

3、痰湿内阻证：患者舌苔白腻，与痰湿内阻有关，痰湿内阻则易致头晕、乏力；痰湿内阻则易致失眠。

4、阴虚火旺证：患者口干咽燥，与阴虚火旺有关，阴虚火旺则易致头晕、失眠；阴虚火旺则易致心烦易怒。

十一、治则治法

1、疏肝解郁：以柴胡疏肝散加减，以疏肝理气，调畅气机。

2、益气养血：以四君子汤加减，以益气养血，增强体质。

3、化痰祛湿：以温胆汤加减，以化痰祛湿，消除痰湿。

4、滋阴降火：以知柏地黄丸加减，以滋阴降火，调节阴阳平衡。

5、安神定志：以甘麦大枣汤加减，以安神定志，缓解失眠症状。

6、调和脏腑：以六君子汤加减，以调和脏腑，恢复脏腑功能协调。

十二、处方（仅供参考，具体用药需根据患者实际情况进行调整）

1、柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、甘草各10克，川芎、丹参各12克，生姜3片，大枣4枚，每日1剂，水煎服。

2、四君子汤加减：人参、白术、茯苓各10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚，每日1剂，水煎服。

3、温胆汤加减：半夏、竹茹各10克，枳实、陈皮各6克，茯苓12克，甘草3克，每日1剂，水煎服。

4、知柏地黄丸加减：知母、黄柏各6克，熟地黄、山药各12克，山茱萸、泽泻各10克，牡丹皮、茯苓各10克，每日1剂，水煎服。

5、甘麦大枣汤加减：甘草6克，小麦30克，大枣5枚，每日1剂，水煎服。

6、六君子汤加减：人参、白术、茯苓各10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚，每日1剂，水煎服。

十三、疗效评估

根据患者的病情变化和治疗效果，进行定期随访和评估，若病情稳定或好转，继续按照原方治疗；若病情反复或加重，及时调整治疗方案。