中医师承人员报名表

基本信息

姓名：__________________________________________________

性别：_____ 出生年月：_____ 身份证号码：____________________________________

联系电话：__________________________________________________

住址：__________________________________________________

教育背景

1、学历：__________________________________________________

2、专业：__________________________________________________

3、毕业时间：_______ 毕业院校：_______

4、相关课程或培训：__________________________________________________

工作经历

1、工作单位：__________________________________________________

2、工作职位：_______

3、工作时间：_______

4、工作内容描述：__________________________________________________

5、主要成就/经验：__________________________________________________

专业技能

1、掌握的中医基础理论：__________________________________________________

2、精通的中医治疗方法：__________________________________________________

3、熟练的操作技能：__________________________________________________

4、相关的科研或学术成果：__________________________________________________

师承关系

1、师从的中医师姓名：_____ 师从的时间：_____

2、师从的中医师职称：_____ 师从的中医师所在机构：_____

3、师从的中医师擅长领域：_____ 师从的中医师对本人的影响：_____

个人陈述

1、我对中医学有深厚的兴趣和热情，愿意深入学习并传承中医文化。

2、我希望通过师承的方式系统地学习中医知识，提升自己的临床技能。

3、我承诺在完成师承任务后，将所学知识和技能用于实践，为社会做出贡献。

家庭情况

1、家庭成员：_____ 配偶姓名：_____ 子女姓名：_____

2、家庭经济状况：_____ 家庭支持情况：_____

其他信息

1、是否愿意参加师承人员的定期考核：_____（是/否）

2、是否愿意参与师承人员的学术交流活动：_____（是/否）

3、其他需要说明的问题：_____

签名：_______

日期：_____

模板仅供参考，具体填写时应根据个人实际情况进行调整。