在中医临床实践中，医案是记录患者病情、诊断、治疗过程及效果的重要文书，撰写一份高质量的医案，不仅需要对患者的病情有深刻的了解，还需要具备扎实的中医理论基础和丰富的临床经验，以下是一个中医临床医案的写作示例：

病例摘要

姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

主诉：头晕、乏力、失眠多梦、心悸、口干舌燥、便秘。

既往病史：高血压病史10年，糖尿病病史5年。

现病史：患者近半年来自觉头晕、乏力，伴有失眠多梦，睡眠质量下降；同时出现心悸，心烦易怒，口干舌燥，大便干燥难解，患者自述工作压力大，经常熬夜加班。

体格检查

血压：150/95mmHg

血糖：7.2mmol/L（偏高）

心率：80次/分钟

舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查

心电图：未见明显异常

血常规：基本正常

尿常规：无明显异常

诊断

中医诊断为“眩晕”、“肝火上炎”、“心脾两虚”，西医诊断考虑为“高血压病”、“2型糖尿病”等。

治疗方案

1、调整饮食结构，低盐低脂，增加膳食纤维，多吃新鲜蔬菜水果。

2、中药治疗，以平肝熄风、清心安神、健脾养阴为主。

3、生活方式调整，规律作息，适当锻炼，减轻压力。

4、必要时配合西药降压降糖治疗。

具体处方

1、 方剂：天麻钩藤饮加减

- 天麻、钩藤、石决明各15克

- 川芎、白芍各10克

- 生地黄、熟地黄各12克

- 枸杞子、菊花各10克

- 茯苓、泽泻各10克

- 甘草6克

每日一剂，水煎分早晚两次服用。

2、 中成药：逍遥丸、六味地黄丸、天王补心丹等根据具体情况选用。

3、 针灸治疗：选取太冲、内关、神门等穴进行针灸，每日一次，每次30分钟。

随访计划

1、 每周进行一次血压、血糖监测。

2、 每月复诊一次，评估疗效并调整治疗方案。

3、 持续跟踪观察，记录病情变化及生活调整情况。

注意事项

1、 服药期间避免食用辛辣、油腻食物，以免影响药效。

2、 注意观察药物不良反应，如出现不适及时就医。

3、 保持良好的生活习惯，定期进行健康检查。

是一个中医临床医案的写作示例，实际书写时需要根据患者的具体病情进行调整和补充，医案的编写应注重细节，确保信息的准确性和完整性，同时也要注意语言的规范性和逻辑性。