中医师承跟师医案记录人

患者姓名：张三

年龄：45岁

性别：男

主诉： 长期咳嗽，痰多色白，胸闷，气短。

病史陈述：

张三自述自幼体质较弱，易感冒，且有慢性支气管炎病史多年，近期因天气变化加剧，咳嗽症状加重，痰量增多，颜色偏白，他感到胸闷和气短，尤其是在活动后更为明显。

既往史：

1、慢性支气管炎病史。

2、高血压病史，血压控制在130/80mmHg。

3、有吸烟史，每日约20支。

4、有饮酒习惯，每周约2次。

5、家族中有糖尿病史。

6、有轻微贫血症状，血红蛋白水平略低于正常范围。

7、无过敏史。

体格检查：

体温：36.5℃。

脉搏：72次/分钟。

呼吸：20次/分钟。

血压：130/80mmHg。

身高：175cm。

体重：70kg。

皮肤：无明显异常。

头发：无异常。

眼睛：视力正常。

鼻子：无异常。

耳朵：听力正常。

牙齿：无异常。

喉咙：无肿胀或异常分泌物。

颈部：无肿块或淋巴结肿大。

胸部：无异常发现。

腹部：无压痛或膨胀感。

四肢：无水肿或异常。

辅助检查：

1、血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比例稍高。

2、心电图：未见明显异常。

3、肺功能测试：轻度限制性通气功能障碍。

4、胸部X光片：未见异常。

诊断：

综合患者的主诉、病史以及体格检查结果，初步诊断为“慢性支气管炎”，同时考虑到患者有高血压和糖尿病史，可能存在心血管疾病的风险，建议进行进一步的心脏功能评估和血糖监测。

治疗计划：

1、药物治疗：继续使用抗生素（如阿莫西林）和支气管扩张剂（如沙丁胺醇）来控制炎症和缓解呼吸困难，考虑使用利尿剂（如氢氯噻嗪）来降低血压，对于糖尿病，可能需要调整药物剂量或添加降糖药物（如二甲双胍）。

2、生活方式干预：鼓励戒烟，减少酒精摄入，增加体力活动以改善心肺功能。

3、定期随访：每两周复诊一次，监测病情变化和药物疗效。

医嘱：

1、按照医嘱规律服用所有处方药物，并注意观察任何不良反应。

2、保持室内空气清新，避免刺激性气体和烟雾。

3、饮食宜清淡，避免过咸过油的食物，多吃蔬菜水果。

4、保持良好的作息时间，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

5、定期进行体检和相关检查，以便及时了解身体状况并调整治疗方案。