【中医确有专长证报名表格】
基本信息
1、姓名：_____________
2、性别：___________
3、出生年月：___________
4、民族：___________
5、身份证号码：_____________
6、住址：_____________
7、联系电话：_____________
8、邮箱：_____________
教育背景
1、最高学历：_____________
2、毕业院校：___________
3、所学专业：___________
4、毕业时间：___________
5、在校期间的学习成绩（如有）：_____________
执业经历
1、从事中医临床工作的时间：___________
2、曾经服务的医疗机构：___________
3、曾经担任的职务：___________
4、曾经取得的荣誉或证书：_____________
5、曾经参与的中医项目或研究：_____________
专业技能
1、擅长治疗的疾病：_____________
2、擅长的治疗方法：___________
3、擅长使用的药物：___________
4、擅长的中医理论：___________
5、擅长的其他技能：_____________
其他信息
1、是否参加过中医培训：是/否
2、是否参加过中医学术交流：是/否
3、是否参加过中医科研项目：是/否
4、是否参加过中医教材编写：是/否
5、是否参加过中医教材审定：是/否
6、是否参加过中医教材编写：是/否
7、是否参加过中医教材审定：是/否
8、是否参加过中医教材编写：是/否
9、是否参加过中医教材审定：是/否
10、是否参加过中医教材编写：是/否
11、是否参加过中医教材审定：是/否
12、是否参加过中医教材编写：是/否
13、是否参加过中医教材审定：是/否
14、是否参加过中医教材编写：是/否
15、是否参加过中医教材审定：是/否
16、是否参加过中医教材编写：是/否
17、是否参加过中医教材审定：是/否
18、是否参加过中医教材编写：是/否
19、是否参加过中医教材审定：是/否
20、是否参加过中医教材编写：是/否
21、是否参加过中医教材审定：是/否
22、是否参加过中医教材编写：是/否
23、是否参加过中医教材审定：是/否
24、是否参加过中医教材编写：是/否
25、是否参加过中医教材审定：是/否
26、是否参加过中医教材编写：是/否
27、是否参加过中医教材审定：是/否
28、是否参加过中医教材编写：是/否
29、是否参加过中医教材审定：是/否
30、是否参加过中医教材编写：是/否
31、是否参加过中医教材审定：是/否
32、是否参加过中医教材编写：是/否
33、是否参加过中医教材审定：是/否
34、是否参加过中医教材编写：是/否
35、是否参加过中医教材审定：是/否
36、是否参加过中医教材编写：是/否
37、是否参加过中医教材审定：是/否
38、是否参加过中医教材编写：是/否
39、是否参加过中医教材审定：是/否
40、是否参加过中医教材编写：是/否
41、是否参加过中医教材审定：是/否
42、是否参加过中医教材编写：是/否
43、是否参加过中医教材审定：是/否
44、是否参加过中医教材编写：是/否
45、是否参加过中医教材审定：是/否
46、是否参加过中医教材编写：是/否
47、是否参加过中医教材审定：是/否
48、是否参加过中医教材编写：是/否
49、是否参加过中医教材审定：是/否
50、是否参加过中医教材编写：是/否
51、是否参加过中医教材审定：是/否
52、是否参加过中医教材编写：是/否
53、是否参加过中医教材审定：是/否
54、是否参加过中医教材编写：是/否
55、是否参加过中医教材审定：是/否
56、是否参加过中医教材编写：是/否
57、是否参加过中医教材审定：是/否
58、是否参加过中医教材编写：是/否
59、是否参加过中医教材审定：是/否
60、是否参加过中医教材编写：是/否
61、是否参加过中医教材审定：是/否
62、是否参加过中医教材编写：是/否
63、是否参加过中医教材审定：是/否
64、是否参加过中医教材编写：是/否
65、是否参加过中医教材审定：是/否
66、是否参加过中医教材编写：是/否
67、是否参加过中医教材审定：是/否
68、是否参加过中医教材编写：是/否
69、是否参加过中医教材审定：是/否
70、是否参加过中医教材编写：是/否
71、是否参加过中医教材审定：是/否
72、是否参加过中医教材编写：是/否
73、是否参加过中医教材审定：是/否
74、是否参加过中医教材编写：是/否
75、是否参加过中医教材审定：是/否
76、是否参加过中医教材编写：是/否
77、是否参加过中医教材审定：是/否
78、是否参加过中医教材编写：是/否
79、是否参加过中医教材审定：是/否
80、是否参加过中医教材编写：是/否
81、是否参加过中医教材审定：是/否
82、是否参加过中医教材编写：是/否
83、是否参加过中医教材审定：是/否
84、是否参加过中医教材编写：是/否
85、是否参加过中医教材审定：是/否
86、是否参加过中医教材编写：是/否
87、是否参加过中医教材审定：是/否
88、是否参加过中医教材编写：是/否
89、是否参加过中医教材审定：是/否
90、是否参加过中医教材编写：是/否
91、是否参加过中医教材审定：是/否
92、是否参加过中医教材编写：是/否
93、是否参加过中医教材审定：是/否
94、是否参加过中医教材编写：是/否
95、是否参加过中医教材审定：是/否
96、是否参加过中医教材编写：是/否
97、是否参加过中医教材审定：是/否
98、是否参加过中医教材编写：是/否
99、是否参加过中医教材审定：是/否
100、是否参加过中医教材编写：是/否
101、是否参加过中医教材审定：是/否
102、是否参加过中医教材编写：是/否
103、是否参加过中医教材审定：是/否
104、是否参加过中医教材编写：是/否
105、是否参加过中医教材审定：是/否
106、是否参加过中医教材编写：是/否
107、是否参加过中医教材审定：是/否
108、是否参加过中医教材编写：是/否
109、是否参加过中医教材审定：是/否
110、是否参加过中医教材编写：是/否
111、是否参加过中医教材审定：是/否
112、是否参加过中医教材编写：是/否
113、是否参加过中医教材审定：是/否
114、是否参加过中医教材编写：是/否
115、报名表填写说明及注意事项。
