1、基本信息：包括姓名、性别、出生年月、民族、籍贯等。

2、学习经历：包括入学时间、毕业时间、学习专业、学习年限等。

3、师承关系：详细记录你与哪位师傅的师承关系，包括师傅的姓名、职称、工作单位、联系方式等。

4、学习内容：描述你在师承过程中学习的主要课程和技能，包括理论学习和实践操作两部分。

5、学习成果：列举你在师承过程中取得的主要成果，如获得的技能证书、发表的论文、参与的项目等。

6、师承评价：由你的师傅或导师对你的学习态度、学习能力、技能水平等方面进行评价。

7、个人感悟：表达你对师承经历的认识和感受，以及对中医文化的理解和尊重。

8、其他信息：如有其他需要补充的信息，可以在此部分进行说明。

以下是一份示例：

基本信息：

- 姓名：张三

- 性别：男

- 出生年月：1990年1月1日

- 民族：汉族

- 籍贯：江苏省南京市

学习经历：

- 入学时间：2010年9月

- 毕业时间：2014年7月

- 学习专业：中医基础理论与临床实践

- 学习年限：3年

师承关系：

- 师傅姓名：李四

- 职称：高级中医师

- 工作单位：北京中医药大学附属医院

- 联系方式：138xxxx1111

- 理论学习：深入学习《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等经典著作，掌握中医的基本理论和方法。

- 实践操作：在师傅的指导下，进行针灸、推拿、中药煎煮等实际操作，提高实践技能。

学习成果：

- 获得针灸资格证书

- 发表学术论文2篇

- 参与中医临床研究项目1项

师承评价：

- 师傅李四评价：张三学习认真，勤奋好学，具有较强的实践能力和创新精神，在工作中表现出色，深受患者好评。

个人感悟：

- 通过三年的师承学习，我深刻认识到中医药文化的重要性和独特魅力，中医不仅仅是一门技术，更是一种哲学和生活方式，我将继续努力学习，为传承和发展中医药事业贡献自己的力量。

其他信息：

- 无

仅供参考，具体填写时应根据实际情况进行调整。