中医师承门诊笔记范文

日期：XXXX年XX月XX日

今日为农历XX月XX日，星期X，天气晴。

【患者基本信息】

姓名：张先生

性别：男

年龄：50岁

主诉：长期失眠，伴头痛、记忆力减退

既往病史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，近期因工作压力大导致病情加重。

【望闻问切】

1、望诊：面色暗黄，舌质淡红，苔薄白。

2、闻诊：无特殊气味。

3、问诊：患者自述近期睡眠质量差，多梦易醒，且伴有头痛，记忆力减退。

4、切诊：脉象细弱，按之无力。

【辨证分析】

根据患者的症状和体征，结合其既往病史，诊断为“心脾两虚，肝阳上亢”。

【治疗方案】

1、中药治疗：选用补益心脾、养血安神的方剂，如归脾汤加减。

2、针灸疗法：选取足三里、太冲、百会等穴位进行针刺，以调和气血，宁心安神。

3、生活习惯调整：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，适当进行体育锻炼，以增强体质。

4、饮食调理：建议患者食用一些具有养心安神作用的食物，如红枣、桂圆、莲子等。

【处方】

1、当归、白芍、熟地黄各15克，黄芪、党参各18克，茯苓、远志各12克，炙甘草6克，水煎服，每日一剂，分两次服用。

2、足三里、太冲、百会穴交替使用，每次针刺30分钟，每周3次。

3、保持规律作息，避免过度劳累，每晚保证7-8小时睡眠。

4、饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜水果，少吃油腻、辛辣、刺激性食物。

【随访计划】

1、第1周：观察患者服药后的反应，调整药方。

2、第2周：再次评估患者的症状变化，必要时调整治疗方案。

3、第3周：继续观察疗效，如有需要可增加针灸频率。

4、第4周及以后：定期随访，根据患者的恢复情况调整治疗方案。

通过今天的治疗和随访，患者的症状有所缓解，但仍有部分症状未完全改善，建议患者继续按照医嘱进行治疗，同时注意生活细节，加强锻炼，以期早日康复。