【浙江中医师承备案证明】

兹有申请人XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，自2018年9月开始在浙江省杭州市从事中医临床工作，现申请办理中医医师承（师承）备案手续，特此向贵局提交以下材料：

1、《中医医师承（师承）备案申请表》；

2、申请人身份证复印件；

3、申请人近期免冠彩色照片2张；

4、申请人学历证书、执业医师资格证书复印件；

5、申请人所在医疗机构出具的实习鉴定书及推荐意见；

6、申请人所在医疗机构出具的师承关系证明材料；

7、申请人所在医疗机构出具的师承协议原件及复印件；

8、医疗机构出具的申请人健康状况证明；

9、申请人所在医疗机构出具的申请人职业道德和业务水平评价报告；

10、其他相关证明材料。

材料均一式两份，申请人本人签字确认后提交至浙江省中医药管理局。

申请人承诺上述信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：_____________________

日期：____年__月__日

注：本备案证明仅用于中医医师承（师承）备案使用，不作为执业资格证明，请申请人在取得备案证明后，按照国家相关规定继续参加执业医师资格考试，取得执业医师资格证书后方可独立行医。

浙江省中医药管理局

地址：浙江省杭州市西湖区文二路XXX号

联系电话：XXXXXXXXXXX

邮编：XXXXXX

电子邮箱：XXXXXX@zjzyyb.org.cn

官方网站：www.zjzyyb.org.cn

办公时间：周一至周五，上午9:00-12:00，下午14:00-17:00（法定节假日除外）