中医临床实习医案模板

基本信息

- 姓名：张华

- 性别：男

- 年龄：23岁

- 学历：本科在读

- 专业：中医临床医学

- 导师：李明

- 指导老师：王莉

- 实习医院：北京中医药大学附属医院

病史采集

- 主诉：长期失眠，伴头晕目眩，易疲劳。

- 现病史：患者自述因工作压力大，常感焦虑不安，近半年来出现睡眠障碍，每晚只能睡4小时左右，白天精神不振，记忆力减退，食欲减退。

- 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

- 家族史：父母均健康，无遗传性疾病史。

- 个人生活史：生活习惯良好，无烟酒嗜好，规律作息。

体格检查

- T: 36.5℃

- P: 72次/分

- R: 18次/分

- BP: 120/80mmHg

- 神志：清楚，精神可

- 皮肤：光滑，无明显异常

- 头发：浓密，无脱发

- 五官：眼耳鼻喉正常，未见异常分泌物

- 四肢：关节活动自如，无红肿热痛

- 腹部：软，无明显压痛或包块

- 脊柱及四肢：无畸形，无压痛

- 舌象：淡红，苔薄白

- 脉象：细滑

辅助检查

- 血常规：基本正常

- 尿常规：正常

- 肝功能：基本正常

- 肾功能：基本正常

- 心电图：未发现明显异常

- B超检查：肝脏、胆囊、脾脏等未见明显异常

诊断结论

根据患者主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为“失眠症”，可能与工作压力过大有关，建议进一步进行心理咨询和生活方式调整。

治疗方案

1、药物治疗：口服安神补脑丸和酸枣仁胶囊，以改善睡眠质量。

2、心理咨询：建议患者进行心理咨询，帮助其缓解焦虑情绪，改善心理状态。

3、生活方式调整：建议患者调整作息时间，保证充足的睡眠；增加户外运动，提高身体素质；保持饮食均衡，避免过度油腻食物。

4、定期随访：建议患者每月进行一次复诊，及时了解病情变化。

医嘱

1、遵医嘱按时服药，勿随意更改剂量。

2、保持良好的作息习惯，保证每晚7-8小时的睡眠时间。

3、适当增加体育锻炼，如散步、慢跑等，以提高身体素质。

4、注意饮食调理，多吃新鲜蔬菜和水果，避免油腻食物。

5、如有不适，请及时就诊。