【中医师承临床医案范文】

病例一：

患者姓名：李华

性别：男

年龄：35岁

初诊日期：xxxx年xx月xx日

主诉：长期失眠多梦，白天精神不振，易怒。

病史：患者自述近期工作压力大，常加班至深夜，导致睡眠障碍，且伴有焦虑情绪，曾尝试多种方法缓解，但效果不佳。

望闻问切：

望诊：面色晦暗，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊气味。

问诊：患者自述近期工作繁忙，压力大，常感焦虑不安。

切诊：脉象沉弦。

诊断：心脾两虚，肝气郁结。

治法：养心安神，疏肝解郁。

方药：归脾汤加减。

处方：黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归10g、酸枣仁15g、远志10g、龙眼肉10g、甘草6g。

二诊：xxxx年xx月xx日

复诊日期：xxxx年xx月xx日

主诉：服药后，睡眠有所改善，但仍感胸闷，时有头痛。

望闻问切：

望诊：面色稍显红润，舌质正常，苔薄白。

闻诊：无特殊气味。

问诊：患者自述服药后，睡眠有所改善，但仍感胸闷，时有头痛。

切诊：脉象平稳。

诊断：心脾两虚，肝气郁结未解。

治法：健脾益气，疏肝解郁。

方药：归脾汤加减。

处方：黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归10g、酸枣仁15g、远志10g、龙眼肉10g、甘草6g。

三诊：xxxx年xx月xx日

复诊日期：xxxx年xx月xx日

主诉：服用上方药物后，症状明显改善，睡眠质量大幅提高，精神状态亦佳，已恢复正常工作。

望闻问切：

望诊：面色红润，舌质正常，苔薄白。

闻诊：无特殊气味。

问诊：患者自述服用上方药物后，症状明显改善，睡眠质量大幅提高，精神状态亦佳，已恢复正常工作。

切诊：脉象平稳。

诊断：心脾两虚，肝气郁结已解。

治法：调养身心，巩固疗效。

方药：归脾汤加减。

处方：黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归10g、酸枣仁15g、远志10g、龙眼肉10g、甘草6g。

四诊：xxxx年xx月xx日

复诊日期：xxxx年xx月xx日

主诉：患者自述服药期间未再出现失眠多梦、精神不振等症状，生活质量得到显著提升，询问其日常饮食及生活习惯，建议继续保持良好的作息习惯，适当进行体育锻炼，以维持身心健康。